Национальная Программа реформы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы реформы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы (утверждена постановлением Правительства КР от 16 февраля 2006 года №100)

Главная Нормативные правовые акты Национальная Программа реформы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы реформы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы (утверждена постановлением Правительства КР от 16 февраля 2006 года №100)

Редакция: кыргызча | на русском

УТРАТИЛО СИЛУ

в соответствии с постановлением Правительства КР

от 24 мая 2012 года № 309

                                                   Утверждена

                                          постановлением Правительства

                                              Кыргызской Республики

                                          от 16 февраля 2006 года № 100

                        НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

             реформы здравоохранения Кыргызской Республики

                   "Манас таалими" на 2006-2010 годы

                           Список сокращений

     Сокращение                 Наименование сокращения

     DFID          Департамент международного развития Великобритании

     DOTS          Короткий курс лечения (туберкулеза) под наблюдением

     KfW           Немецкий банк развития

     PAL           Практический подход к легочному здоровью

     SWAp          Широкосекторальный подход

     АДО           Амбулаторно-диагностическое отделение

     АБР           Азиатский Банк Развития

     БДОР          Больница доброжелательного отношения к ребенку

     ВБ            Всемирный Банк

     ВБИ           Внутрибольничная инфекция

     ВВП           Валовой внутренний продукт

     ВТО           Всемирная торговая организация

     ВОЗ           Всемирная организация здравоохранения

     ГСВ           Группа семейных врачей

     ГУКВ          Главное управление координации и внедрения реформы

                   здравоохранения

     ДГСЭН         Департамент государственного

                   санитарно-эпидемиологического надзора

     ДЛОиМТ        Департамент лекарственного обеспечения и медицинской

                   техники

     ДМ            Доказательная медицина

     ДП ОМС        Дополнительная программа ОМС

     ИВБДВ         Интегрированное ведение болезней детского возраста

     ИППП          Инфекции, передающиеся половым путем

     КГМА          Кыргызская государственная медицинская академия

     КГМИПиПК      Кыргызский государственный медицинский институт

                   подготовки и повышения квалификации

     КДО           Консультативно-диагностическое отделение

     КОР           Комплексная основа развития Кыргызской Республики до

                   2010 года

     КР            Кыргызская Республика

     КРСУ          Кыргызско-Российский славянский университет

     КФПЛЗ         Кыргызско-Финская программа по легочному здоровью

     КШППРЗ        Кыргызско-Швейцарский проект поддержки, реформы

                   здравоохранения

     ЛС            Лекарственные средства

     МВД           Министерство внутренних дел

     МГА           Местные государственные администрации

     МЗ            Министерство здравоохранения

     МО            Министерство обороны

     МСУ           Органы местного самоуправления

     МЮ            Министерство юстиции

     НДС           Налог на добавленную стоимость

     НИИ           Научно-исследовательские институты

     НПО           Неправительственные организации

     НСК           Национальный статистический комитет

     НССБ          Национальная стратегия сокращения бедности

     НЦ            Национальные центры (научные центры)

     НЦКТ          Национальный центр кардиологии и терапии

     ОМС           Обязательное медицинское страхование

     ООБ           Областная объединенная больница

     ООН           Организация Объединенных Наций

     ОРИ           Острые респираторные инфекции

     ОшГУ          Ошский государственный университет

     ПАПЗ          Проект анализа политики здравоохранения BOЗ/DFID

     ПГГ           Программа государственных гарантий

     ПМСП          Первичная медико-санитарная помощь

     ПРООН         Программа развития Организации Объединенных Наций

     РМИЦ          Республиканский медико-информационный центр

                   Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

     РЦУЗ          Республиканский центр укрепления здоровья

     РО "СПИД"     Республиканское объединение "СПИД"

     СНГ           Содружество независимых государств

     СМИ           Средства массовой информации

     СМП           Скорая медицинская помощь

     СПБ           Среднесрочный прогноз бюджета

     СПЭПП         Содействие повышению эффективности перинатальной

                   помощи

     ССЗ           Сердечно-сосудистые заболевания

     ССС           Сердечно-сосудистая система

     ТБ            Территориальная больница

     ТУ ФОМС       Территориальные управления Фонда обязательного

                   медицинского страхования

     УЗИ           Аппарат для ультразвуковых исследований

     ФАО           Всемирная продовольственная организация

     ФАП           Фельдшерско-акушерский пункт

     ФВТ           Фонд высокотехнологичных (дорогостоящих) видов

                   медицинской помощи

     ФОМС          Фонд обязательного медицинского страхования

     ФТО           Фонд технического обслуживания

     ЦРТ           Цели развития тысячелетия

     ЦСМ           Центр семейной медицины

     ЧР            Человеческие ресурсы

     ЮНИСЕФ        Фонд ООН помощи детям

     ЮНФПА         Фонд народонаселения ООН

     ЮСАИД         Американское агентство по международному развитию

                              1. Введение

     1.1. Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской

          Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы и ее

          преемственность с Национальной программой реформы системы

          здравоохранения Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)

     После приобретения  независимости Кыргызстан взял курс на построе-

ние демократического государства с рыночной экономикой.  Из-за  разрыва

хозяйственных связей,  установленных в советский период, резкого сокра-

щения объемов производства наступил экономический  спад.  Здравоохране-

ние,  наравне с другими секторами,  столкнулось с проблемой недостаточ-

ности финансовых ресурсов,  невозможностью содержать унаследованную  от

советского  периода  мощную  инфраструктуру с преобладанием больничного

сектора и чрезмерной специализацией служб здравоохранения.

     Основными принципами  советского  здравоохранения являлись общест-

венный характер здравоохранения,  всеобщая доступность  и  бесплатность

медицинских услуг. Однако, присущие системе сверхцентрализация управле-

ния,  высокий уровень бюрократизации, отсутствие гибкости, фрагментиро-

ванность  и  дублирование в оказании медицинской помощи,  неэффективные

методы финансирования,  необходимость содержания громоздкой инфраструк-

туры не позволяли обеспечить декларируемые принципы всеобщей доступнос-

ти и бесплатности.

     Бремя расходов на услуги здравоохранения все больше и больше ложи-

лось на плечи населения,  возрастал уровень неофициальных платежей. Это

отразилось на ухудшении демографических показателей, особенно среди до-

мохозяйств с низким уровнем дохода.

     Как и во всех секторах Кыргызстана,  возникла необходимость карди-

нального переустройства системы здравоохранения. При содействии Всемир-

ной  организации здравоохранения в 1994-1996 годах была разработана На-

циональная программа реформы системы здравоохранения Кыргызской Респуб-

лики "Манас" (1996-2006) (далее - Программа "Манас").

     Основными чертами создаваемой  модели  здравоохранения  Кыргызской

Республики  стали многоукладность,  формирование инфраструктуры,  соот-

ветствующей потребностям населения в медицинской  помощи  и  финансовым

ресурсам, децентрализация управления, повышение управленческой и финан-

совой автономии организаций здравоохранения. Сектор здравоохранения был

разделен на "поставщиков" и "покупателя" медицинских услуг. Приоритета-

ми были признаны развитие первичного здравоохранения,  семейной медици-

ны,  свободный выбор семейного врача, обеспечение доступности медицинс-

ких услуг для населения в рамках  Программы  государственных  гарантий.

Начали  внедряться новые методы финансирования,  ориентированные на ко-

нечный результат,  и оплаты труда медицинских работников в  зависимости

от качества выполняемой работы.

     Для отработки механизмов реструктуризации предоставления медицинс-

ких  услуг  и изменения механизмов финансирования здравоохранения в Ис-

сык-Кульской области в 1994-1996 годах реализован пилотный  (демонстра-

ционный) проект,  профинансированный ЮСАИД. Одновременно разрабатывался

дизайн проекта реформирования здравоохранения,  рассчитанный на 4,5 го-

да,  финансируемый  Всемирным банком и основанный на четко определенной

политике в рамках Программы "Манас". В пилотных областях (Чуйская и Ис-

сык-Кульская  области)  в  рамках четырех компонентов предусматривались

структурные изменения в предоставлении первичной медико-санитарной  по-

мощи, реабилитация лечебно-профилактических учреждений, изменение мето-

дов финансирования и внедрение управления лекарственными средствами.

     Для проведения  дальнейших  реформ в 2000 году был подготовлен ди-

зайн второго проекта реформирования здравоохранения на 2001-2005  годы,

финансируемый Всемирным банком,  направленный на углубление и распрост-

ранение в республике преобразований, начатых в пилотных регионах в рам-

ках первого проекта.

     Реформирование здравоохранения получило политическую поддержку  со

стороны  руководства  страны,  что было отражено в таких стратегических

документах,  как Комплексная основа развития Кыргызской  Республики  до

2010  года  и  Национальная  стратегия сокращения бедности в Кыргызской

Республике на 2003-2005 годы.

     Итоги десятилетнего  периода  реформы  здравоохранения показывают,

что, несмотря на сложнейшую экономическую ситуацию, благодаря поддержке

руководства  государства и партнеров из Всемирной организации здравоох-

ранения,  Всемирного банка,  Немецкого банка реконструкции и  развития,

Азиатского банка развития,  ЮСАИД, ПРООН, DFID, международных организа-

ций правительств США,  Японии, Швейцарии, Глобального Фонда по борьбе с

туберкулезом,  малярией и ВИЧ/СПИДом, международных неправительственных

организаций Кыргызстану удалось преодолеть системный кризис здравоохра-

нения.

     Создаваемая в Кыргызстане система здравоохранения, получившая наз-

вание "Кыргызская модель здравоохранения",  позволяет сохранить доступ-

ность медицинских услуг для населения во всех регионах в  рамках  Прог-

раммы государственных гарантий, и дает возможность функционировать сек-

тору в условиях рыночной экономики,  оперативно реагируя на нужды насе-

ления.  Большинство проведенных изменений получили устойчивый характер,

благодаря закреплению в ряде законов,  и нуждаются в дальнейшей их инс-

титуционализации.

     Для закрепления достигнутых результатов  и  придания  устойчивости

системы  в 2004 году Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

обратилось во Всемирную организацию здравоохранения за технической  по-

мощью по разработке стратегий дальнейшей реформы. Данная инициатива бы-

ла поддержана,  и Министерство  здравоохранения  Кыргызской  Республики

приступило к разработке новой программы реформирования здравоохранения,

рассчитанной на 2006-2010 годы.

     Национальная программа  реформирования  здравоохранения Кыргызской

Республики,  получившая название "Манас таалими",  (далее  -  Программа

"Манас  таалими")  основана на преемственности Программы "Манас" и нап-

равлена на обеспечение предоставления качественных услуг  здравоохране-

ния, отвечающих потребностям общества.

     В рамках Программы "Манас таалими" дальнейшее развитие получит ка-

чественно  новая  служба  общественного здравоохранения,  основанная на

функциональном разделении деятельности  по  профилактике  и  укреплению

здоровья  на основе контроля заболеваний от надзорных функций по защите

здоровья и функций предоставления услуг.

     Значимых результатов в укреплении здоровья населения,  как показал

опыт создания сельских комитетов здоровья в Джумгальском районе Нарынс-

кой области, можно достичь путем более активного вовлечения населения и

партнерского взаимодействия с общинными, неправительственными и общест-

венными  организациями,  тесного  сотрудничества со средствами массовой

информации, а также органами местного самоуправления.

     Планируется дальнейшее  укрепление  потенциала  первичного  уровня

сектора здравоохранения,  повышение роли семейной медицины в интегриро-

ванном  решении медико-санитарных проблем отдельных пациентов,  семьи и

общества в целом.

     В больничном секторе предстоит провести дальнейшую оптимизацию де-

ятельности,  которая позволит предоставлять медицинские услуги высокого

качества  на  основе вертикальной и горизонтальной интеграции,  преемс-

твенности в оказании медицинских услуг.

     Большое внимание планируется уделить дальнейшей интеграции приори-

тетных программ в создаваемую систему предоставления  индивидуальных  и

общественных  услуг,  с  повышением роли ведущих центров и институтов в

координации деятельности организаций здравоохранения, мониторингу инди-

каторов здоровья населения,  разработке методических материалов,  осно-

ванных на научных данных.

     Существенная роль  отводится развитию кадрового потенциала системы

здравоохранения,  отвечающего требованиям современного здравоохранения.

При этом особое внимание будет уделено сокращению диспропорций в кадро-

вых ресурсах,  закреплению медицинских кадров  на  местах,  оптимизации

системы медицинского образования.

     Будет усилена роль Министерства здравоохранения Кыргызской Респуб-

лики  в проведении государственной политики в области охраны и укрепле-

ния здоровья, усилении межсекторального взаимодействия, координации де-

ятельности  донорских организаций.  Планируется внедрение новых методов

стратегического управления,  ориентированных на результат и  основанных

на  партнерских  взаимоотношениях,  координация деятельности подведомс-

твенных организаций и делегирование им исполнительских функций.

     Децентрализация управления  в системе здравоохранения предполагает

повышение управленческой,  финансовой автономии и ответственности  пос-

тавщиков  за результаты деятельности.  Для повышения эффективности дея-

тельности  организаций  здравоохранения   планируется   аккумулирование

средств здравоохранения на республиканском уровне и переход к стратеги-

ческим закупкам в системе Единого плательщика,  ориентированным на пот-

ребности населения и приоритеты здравоохранения. При этом будут внедре-

ны механизмы повышения финансовой устойчивости поставщиков,  выравнива-

ния уровня финансирования регионов.

     Дальнейшие преобразования в секторе здравоохранения для  обеспече-

ния  его  устойчивости  планируется осуществлять на основе широкосекто-

рального подхода (SWAp). Достигнута договоренность с Всемирным банком и

Немецким  банком развития (KfW) об инвестициях в проект по реформирова-

нию здравоохранения-3, который будет реализовываться в рамках Программы

"Манас таалими" на основе широкосекторального подхода.  При этом ожида-

ется активное участие других  международных  организаций  в  реализации

Программы "Манас таалими".

     Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской  Респуб-

лики "Манас таалими" на 2006-2010 годы является логическим продолжением

Программы "Манас".  В основу Программы "Манас таалими"  заложен  анализ

результатов, проблем и опыта, накопленного за предыдущие годы. Успешная

реализация задач,  стоящих перед сектором здравоохранения, заложенных в

Комплексной  основе развития Кыргызской Республики до 2010 года,  Целях

развития тысячелетия, Программе "Манас таалими", направленных на сохра-

нение  и  укрепление  здоровья населения,  позволят внести существенный

вклад в сокращение уровня бедности.

     1.2. Разработка Национальной программы реформы здравоохранения

          Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы

     Программа "Манас  таалими"  разработана  при технической поддержке

BOЗ/DFID.  Для ее разработки была создана экспертная группа консультан-

тов из местных специалистов,  в обязанности которой входила координация

разработки различных компонентов программы.  Разработка  проводилась  в

атмосфере открытости,  с привлечением основных участников системы здра-

воохранения.

     На рабочих совещаниях с медицинской общественностью всех областей,

городов Бишкек и Ош,  республиканских учреждений здравоохранения, аппа-

рата Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, были обсуждены

новые подходы к дальнейшему реформированию  здравоохранения.  В  целом,

предлагаемые  направления  дальнейшего  развития  получили поддержку со

стороны медицинских работников,  в ходе совещаний были высказаны  конс-

труктивные предложения о механизмах реализации.

     Механизмы реализации программы в рамках широкосекторального подхо-

да,  перехода  на  аккумулирование средств здравоохранения на республи-

канском уровне, формирования бюджета здравоохранения на программной ос-

нове были детально обсуждены с финансово-экономическими работниками Ми-

нистерства экономики и  финансов  Кыргызской  Республики,  Центрального

казначейства  Министерства  экономики и финансов Кыргызской Республики,

ТУ ФОМС и международными консультантами по фидуциарной оценке на  рабо-

чих совещаниях и "круглых столов".

     Большой вклад в разработку программы внесли представители  донорс-

ких  организаций и международные консультанты в ходе обсуждения страте-

гий в рамках Программы "Манас таалими", механизмов их реализации.

     Отличительной особенностью Программы "Манас таалими" является воз-

можность ее реализации в рамках широкосекторального подхода, означающе-

го консолидацию усилий Правительства Кыргызской Республики,  донорского

сообщества. Кыргызской Республике предоставляется возможность поддержки

бюджета здравоохранения из аккумулированных средств доноров,  а также в

виде параллельного финансирования для достижения поставленных  целей  и

задач.

     План работы по реализации Программы "Манас таалими",  расчет стои-

мости  мероприятий  были  детально обсуждены во время миссий Всемирного

банка, Немецкого банка развития, Британского агентства по международно-

му развитию.

     Национальная программа реформы здравоохранения Кыргызской  Респуб-

лики  "Манас  таалими" на 2006-2010 годы,  механизмы ее реализации были

представлены на "круглом столе" 6 октября 2005 года,  в котором приняли

участие Президент Кыргызской Республики Бакиев К.С., члены Правительст-

ва Кыргызской Республики,  представители неправительственных  организа-

ций, донорское сообщество и медицинская общественность.

     Итогом работы "круглого стола" явилось совместное заявление Прави-

тельства Кыргызской Республики и донорского сообщества о приверженности

дальнейшему развитию сектора здравоохранения на основе широкосектораль-

ного  подхода  в  рамках Национальной программы реформы здравоохранения

Кыргызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы.

                 2. Уроки, извлеченные из Национальной

               программы реформы системы здравоохранения

               Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)

     В данном разделе приводятся краткое описание  и  анализ  важнейших

достижений 10-летнего реформирования здравоохранения в рамках Программы

"Манас",  их влияние на показатели здоровья населения,  в том числе  на

индикаторы Целей развития тысячелетия в области здравоохранения, а так-

же на индикаторы,  отражающие достижение главных целей систем здравоох-

ранения, определенных ВОЗ.

     При анализе были  использованы  данные  исследований,  проведенных

Проектом анализа политики здравоохранения BOЗ/DFID (ПАПЗ),  данные Рес-

публиканского медико-информационного центра (РМИЦ) Министерства здраво-

охранения Кыргызской Республики, Фонда обязательного медицинского стра-

хования при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, проекта

"Здравплюс" ЮСАИД.

     2.1. Реализация Национальной программы реформы системы

          здравоохранения Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006)

     Для достижения главных целей систем здравоохранения,  определяемых

ВОЗ, а именно:

     - справедливость в распределении ресурсов;

     - эффективность;

     - доступность услуг здравоохранения;

     - отзывчивость системы к нуждам народа

     в рамках Программы "Манас"  были  начаты  комплексные  структурные

преобразования системы организации, финансирования и управления здраво-

охранением.

     Основными компонентами реформ являлись:

     - структурные изменения системы предоставления медицинских  услуг:

усиление ПМСП, формирование института семейной медицины, реструктуриза-

ция больничной сети;

     - сведение новых методов финансирования здравоохранения,  ориенти-

рованных на конечный результат;

     - улучшение качества предоставляемой медицинской помощи;

     - усиление роли общественного здравоохранения;

     - введение  новых  методов  управления в системе здравоохранения в

условиях большей автономии медицинских организаций.

     2.1.1. Структурные изменения системы предоставления медицинских

            услуг: усиление ПМСП, формирование института семейной

            медицины, реструктуризация больничной сети

     Для повышения эффективности здравоохранения,  снижения  затрат  на

дорогостоящую больничную помощь проведены структурные преобразования:

     - произошло юридическое разделение первичной медико-санитарной по-

мощи и стационарной службы. Сформированы группы семейных врачей и Цент-

ры семейной медицины.  К началу 2005 года создано 85 ЦСМ, в составе ко-

торых развернуто 673 ГСВ,  кроме того, функционирует 31 ГСВ, как самос-

тоятельные юридические лица. Организованы областные ЦСМ, координирующие

деятельность  первичного  здравоохранения  в каждой области.  Проведены

подготовка и переподготовка врачей и медицинских сестер по семейной ме-

дицине.  Введен  принцип свободного выбора группы семейных врачей,  для

чего осуществлялась приписка населения к ГСВ.  Одновременно вводились и

новые методы подушевого финансирования на первичном уровне, стимулирую-

щие медицинский персонал к улучшению качества предоставляемых услуг;

     - для улучшения экономической и физической доступности лекарствен-

ных средств населению введена Дополнительная программа ОМС  по  лекарс-

твенному  обеспечению застрахованных граждан на амбулаторном уровне (ДП

ОМС);

     - проводились  мероприятия  по  укреплению материально-технической

базы организаций здравоохранения первичного уровня, включая ремонт, ос-

нащение медицинским и лабораторным оборудованием;

     - для повышения эффективности первичного здравоохранения и улучше-

ния  преемственности службы скорой помощи и семейных врачей в 2004 году

отделения скорой медицинской помощи были выделены из стационаров и  пе-

реданы в ЦСМ.

     Начавшиеся с 1996 года реструктуризация и  рационализация  излишне

развитой  больничной  сети  стала  одной из ключевых задач реформы.  За

2001-2004 годы произошли значительные изменения, такие, как оптимизация

штатной численности персонала, сокращение коечного фонда, высвобождение

пустующих и неэффективно используемых зданий и сооружений.  Проводились

мероприятия  по  объединению  специализированных  учреждений,  созданию

больниц общего профиля.  Во всех регионах республики созданы  областные

объединенные больницы. Неэффективно работающие мелкие стационары транс-

формированы в структурные подразделения территориальных больниц либо  в

центры семейной медицины,  или группы семейных врачей. Параллельно про-

водились ремонтные работы.

     В результате  более рационального подхода к использованию ресурсов

произошло сокращение коечного фонда.  Так, число больничных коек сокра-

тилось  на 14,1%  - с 30313 в 2001 году до 26040 в 2004 году.  При этом

общее количество больничных учреждений сократилось на 44,2%  - с 256  в

2001 году до 143 в 2004 году.

     Наряду с сокращением площадей и закрытием  зданий  предпринимались

усилия  по  снижению расходов за коммунальные услуги посредством эффек-

тивного планирования и контроля,  включая  внедрение  энергосберегающих

технологий.

     2.1.2. Изменение методов финансирования

     За время реформы в здравоохранении Кыргызской Республики, несмотря

на сокращение доли финансирования здравоохранения  в  структуре  ВВП  с

4,0% в 1991 году до 1,9% в 2002 году, произошли фундаментальные измене-

ния в системе финансирования здравоохранения.

     Основным источником  финансирования  здравоохранения на протяжении

1996-2004 годов являлись налоги,  поступающие в государственный бюджет.

В  1997 году для привлечения дополнительных источников финансирования в

сектор здравоохранения и социальной защиты граждан поэтапно было введе-

но  обязательное  медицинское  страхование (ОМС) с созданием Фонда ОМС,

которое создало основы:

     - для внедрения контрактной стратегии;

     - появления дополнительных источников финансирования здравоохране-

ния;

     - улучшения доступности медицинских услуг,  особенно для социально

уязвимых категорий населения (пенсионеров, детей, лиц, получающих соци-

альные пособия);

     - апробации  и  внедрения прогрессивных методов оплаты медицинских

услуг;

     - введения системы мониторинга по индикаторам качества;

     - механизмов по защите прав населения  при  получении  медицинских

услуг.

     Средства ОМС,  составляющие в  общей  структуре  расходов  сектора

здравоохранения  постепенно увеличились с 0,8%  в 1997 году до 19,6%  в

2004 году.

     Развитие ОМС осуществлялось в рамках реформы здравоохранения,  от-

рабатывались новые для республики прогрессивные методы финансирования -

по пролеченному случаю в стационарах, по подушевому нормативу - на пер-

вичном уровне.

     В 1999-2000  годах  с увеличением доли средств ОМС,  более широким

охватом населения и учреждений здравоохранения системой ОМС, стало ощу-

щаться противоречие стимулов,  заложенных в оплате медицинских услуг по

ОМС (по конечному результату) и на основе постатейного  бюджетного  фи-

нансирования  (в  зависимости от мощности и штатов).  Назрела необходи-

мость перехода к  единым  правилам  оплаты  за  медицинские  услуги.  В

2001-2004 годах поэтапно введены новые методы финансирования с создани-

ем системы Единого плательщика.

     Произошел переход от фрагментированной по уровням административно-

го деления системы финансирования  к  аккумулированию  средств  местных

бюджетов на областном уровне, куда также поступали категориальные гран-

ты из республиканского бюджета (Рис. 1).

     Рис. 1. Аккумулирование средств здравоохранения в системе Единого

             плательщика

     Технические и институциональные возможности Фонда ОМС по аккумули-

рованию финансовых потоков,  введению новых систем  оплаты  поставщиков

медицинских  услуг  были использованы для создания системы Единого пла-

тельщика в 2000-2004 годах в лице ФОМС и его территориальных управлений

с  переводом финансирования учреждений здравоохранения по конечному ре-

зультату.

     С 2001 года,  благодаря внесению поправок и дополнений в некоторые

законы,  средства местных бюджетов стали аккумулироваться на  областном

уровне. Отрабатывались механизмы аккумулирования средств на здравоохра-

нение - в виде нормативов отчислений на здравоохранение для каждого ра-

йона,  имеющего налоговый потенциал (Чуйская,  Ошская области), либо за

счет перераспределения доходов,  остававшихся в распоряжении  областных

бюджетов  от  регулируемых налогов.  Независимо от варианта поступления

средств на здравоохранение, появилась возможность выравнивания финанси-

рования здравоохранения внутри одной области между районами.

     Наряду с переходом к прогрессивным методам финансирования  в  ходе

реформы здравоохранения, не менее важную роль сыграли введение Програм-

мы государственных гарантий (ПГГ) и  сооплаты  за  медицинские  услуги,

влияющие как на спрос, так и на предложение и, что не менее важно, сти-

мулирующие переход организаций здравоохранения к управленческой  и  фи-

нансовой самостоятельности.

     ПГГ является государственным социальным стандартом в области здра-

воохранения, определяющим объем медицинской помощи, оказываемой населе-

нию бесплатно или на льготных условиях за счет средств бюджета  и  ОМС.

Параллельно  с  введением  ПГГ введена сооплата населением за некоторые

виды медицинской помощи,  призванная заменить  неофициальные  поборы  и

платежи, захлестнувшие здравоохранение.

     Большое признание среди населения получила ДП ОМС по лекарственно-

му обеспечению застрахованных граждан на первичном уровне, которая спо-

собствовала повышению спроса на первичные услуги здравоохранения, осно-

ванные  на  доказательной медицине,  улучшению доступности качественных

лекарственных средств и сокращению осложнений при ряде заболеваний, ре-

гулируемых на первичном уровне.

     2.1.3. Улучшение качества предоставляемой медицинской помощи

     Для улучшения  качества  услуг здравоохранения осуществлялся целый

комплекс мероприятий, направленный на повышение профессиональной компе-

тентности работников здравоохранения, внедрение механизмов стимулирова-

ния,  улучшение материально-технической базы организаций  здравоохране-

ния,  доступности лекарственных средств, введение принципов доказатель-

ной медицины, мониторинг и современные методы управления качеством ока-

зываемых услуг.

     Проведена качественная перестройка системы до-  и  последипломного

образования,  осуществлена  реорганизация  факультетов КГМА и пересмотр

учебных программ в соответствии с проводимыми реформами в системе здра-

воохранения. Республиканский Центр непрерывной подготовки медицинских и

фармацевтических работников преобразован в  Кыргызский  государственный

медицинский институт переподготовки и повышения квалификации для обуче-

ния специалистов по семейной медицине,  последипломного и  непрерывного

образования.

     В целях обеспечения населения безопасными,  эффективными и качест-

венными  лекарственными  средствами  разработана и внедряется Государс-

твенная лекарственная политика,  предусматривающая рациональное исполь-

зование лекарственных средств, включая перечень жизненно важных лекарс-

твенных средств.

     Для повышения качества диагностики заболеваний,  медицинской помо-

щи, стандартизации подходов к лечению внедрен процесс разработки клини-

ческих протоколов, основанный на принципах доказательной медицины. Раз-

работано около 200 клинических протоколов,  которые внедряются в клини-

ческую практику.

     Разработаны и внедрены стандарты аккредитации и лицензирования для

организаций здравоохранения.

     Созданы неправительственные профессиональные  ассоциации  с  целью

поддержки медицинских организаций и лоббирования их интересов.

     Разработана концепция управления качеством медицинских услуг,  ос-

нованная на экспертизе медицинской документации,  мониторинге и анализе

индикаторов качества, внедрении методов непрерывного управления качест-

вом.

     Новые методы финансирования и оплаты труда медицинских  работников

создают экономические стимулы для повышения качества оказания медицинс-

ких услуг,  отмечается увеличение заработной платы и ее выравнивание  в

стационарах и на первичном уровне.

     Большое значение в мониторинге качества услуг здравоохранения име-

ют изучение удовлетворенности пациентов, проводимые Фондом ОМС, и теле-

фоны "доверия", сокращающие бюрократические препятствия, по которым на-

селение и медицинские работники обращаются за консультациями, просьбами

в оказании содействия в лечении,  а также при нарушении их прав органи-

зациями здравоохранения.

     2.1.4. Усиление роли общественного здравоохранения

     С 2001  года начато реформирование службы охраны и укрепления здо-

ровья,  выведенной из состава санитарно-эпидемиологической  службы  как

самостоятельной структуры.

     В службе охраны здоровья частично проведены структурные преобразо-

вания путем объединения и создания ряда учреждений и лабораторий. Улуч-

шилось оснащение 20 лабораторий,  которые определены в качестве базовых

лабораторий  национального  уровня  и рада учреждений госсанэпидслужбы,

что позволило значительно расширить  номенклатуру  физико-химических  и

микробиологических исследований.

     В городе Бишкек и Чуйской области внедрены системы мониторинга ин-

фекционных заболеваний с использованием информационных технологий.

     Разработаны системы эпидемиологического надзора за рядом  актуаль-

ных инфекций. Центры Госсанэпиднадзора перешли на новые методы финанси-

рования в системе Единого плательщика.

     Для улучшения работы по профилактике и укреплению здоровья населе-

ния,  формирования здорового образа жизни в 2003-2004 годах созданы об-

ластные центры укрепления здоровья((1) см.  примечание), основной целью

деятельности которых является оказание методической помощи  ЦСМ  и  ГСВ

через кабинеты укрепления здоровья в составе ЦСМ.

     В пилотных регионах отрабатываются новые модели вовлечения населе-

ния в решение вопросов здравоохранения. При поддержке международных до-

норских организаций в Нарынской,  Таласской и  Иссык-Кульской  областях

созданы 250 сельских комитетов здоровья, 160 инициативных групп и 9 ор-

ганизаций общинного типа.

     На систематической  основе  проводилось  обучение  специалистов по

вопросам санитарии, гигиены, эпидемиологии и укреплению здоровья.

     2.1.5. Введение новых методов управления в системе здравоохранения

            в условиях большей автономии медицинских организаций

     В процессе реформы здравоохранения начат переход к децентрализации

управления системой здравоохранения с частичной  передачей  функций  на

местный уровень.

     Для координации деятельности организаций здравоохранения на регио-

нальном уровне созданы Координационные советы по управлению здравоохра-

нением в каждой области, а также городах Бишкек и Ош.

     Осуществлена приватизация  функции  обеспечения  населения лекарс-

твенными средствами и изделиями медицинского назначения,  а также  час-

тичная приватизация функции оказания медицинских услуг.

     Разработаны качественно новые принципы управления в условиях авто-

номии организаций здравоохранения.

     В рамках административной реформы в 2000 году были упразднены  об-

ластные  управления  здравоохранения,  что ускорило переход к внедрению

системы "единого плательщика" с аккумулированием средств  на  областном

уровне  и  исключило промежуточный этап бюрократического звена управле-

ния.

     Законодательное закрепление проведенных изменений отражено в Зако-

нах Кыргызской Республики "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Рес-

публике",  "Об  организациях здравоохранения в Кыргызской Республике" и

"О системе Единого плательщика в  финансировании  здравоохранения  Кыр-

гызской Республики".

     2.2. Оценка влияния реформы здравоохранения на основные цели

     В данном  разделе проведен анализ и оценка влияния комплексных ре-

форм здравоохранения на основную цель - улучшение здоровья,  а также на

цели политики Программы "Манас", а именно:

     - справедливость здравоохранения,  нацеленная на сокращение разли-

чий  в показателях здоровья в различных регионах республики и между го-

родским и сельским населением;

     - гарантированный доступ медицинских услуг населению;

     - эффективность и качество здравоохранения;

     - отзывчивость системы к нуждам народа;

     - ответственность населения,  а также уважение и защита прав паци-

ентов.

     Динамика показателей, характеризующих человеческое развитие

     Анализ показателей здоровья населения свидетельствует, что в тече-

ние 10 лет произошло улучшение показателей,  характеризующих человечес-

кое развитие.

     Так, отмечается увеличение продолжительности жизни на 2,3 года  (с

66,0 лет в 1995 году до 68,3 лет в 2004 году),  снижение показателя об-

щей смертности с 8,2 на 1000 населения в 1995 году до 6,7 в  2004  году

(рис. 2).

     Рис. 2. Индикаторы человеческого развития: (1) Ожидаемая

             продолжительность жизни при рождении и (2) Коэффициент

             общей смертности

     Динамика индикаторов Целей развития тысячелетия

     С 2000  года  наметились тенденции к увеличению естественного при-

роста населения, снижению материнской (с 67,4 на 100 тыс. живорожденных

в  1995  году  до  45 в 2004 году) и младенческой смертности (с 28,1 на

1000 родившихся живыми в 1995 году до 20,8 в 2003  году)  (Рис.  3).  С

2004  года  наблюдается  прогнозируемый  рост коэффициента младенческой

смертности, связанный с переходом на новые критерии живорождения ВОЗ. В

ближайшие 2-3 года ожидается дальнейший рост этих показателей.

     Рис. 3. Индикаторы Целей развития тысячелетия (1) Уровень

             материнской смертности и (2) Коэффициент младенческой

             смертности

     Устойчивая тенденция  снижения показателя детской смертности (Рис.

4) с 42,1 на 1000 родившихся в 1997 году до 27,7 в 2003 году  сменилась

увеличением данного показателя в 2004 году,  что связано с переходом на

новые  критерии  живорождения  и  увеличением  показателя  младенческой

смертности, который занимает до 60% в структуре детской смертности. При

этом сохраняется устойчивое  различие  показателей  детской  смертности

между девочками и мальчиками,  а также в городской и сельской местности

(Рис.  30).  Уровень детской смертности среди мальчиков выше на 25-30%.

Более  высокие показатели детской смертности в городской местности свя-

заны с рядом социально-экономических факторов,  важнейшим  из  которых,

наряду с бедностью, является увеличение внутренней миграции.

     Рис. 4. Индикатор Целей развития тысячелетия: (3) Показатель

             смертности детей в возрасте до 5 лет

     Анализ динамики этих  индикаторов  показывает,  что  без  принятия

действенных мер по снижению материнской и детской смертности Кыргызстан

не сможет достичь обязательств по достижению ЦРТ.

     ВИЧ/СПИД. В  Кыргызской  Республике с 2001 года наблюдается интен-

сивный рост  распространения  ВИЧ/СПИД,  когда  уровень  заболеваемости

ВИЧ/СПИД  увеличился в 2,8 раза в сравнении с предыдущими годами.  На 1

января 2005 года в стране официально зарегистрировано 655 ВИЧ-инфициро-

ванных лиц (Рис. 5), большую часть составляют молодые люди мужского по-

ла,  потребляющие инъекционные наркотики.  Более 20% ВИЧ-инфицированных

лиц  зарегистрировано  среди заключенных.  Случаи заболевания перестают

ограничиваться узким кругом лиц,  применяющих инъекционные наркотики, и

охватывают более широкие слои населения, передаваясь половым путем.

     Рис. 5. Зарегистрированные случаи ВИЧ/СПИД инфекции в Кыргызской

             Республике

     Туберкулез. В связи с ростом заболеваемости и смертности от тубер-

кулеза в республике были проведены комплексные мероприятия в рамках На-

циональной программы "Туберкулез-I" на 1996-2000 годы  Кыргызской  Рес-

публики  и  Национальной  программы "Туберкулез-II" на 2000-2005 годы с

интеграцией противотуберкулезной службы  в  первичное  здравоохранение,

обучением врачей ГСВ по программе DOTS. В результате проведенных мероп-

риятий в 2001-2002 годах удалось стабилизировать заболеваемость  тубер-

кулезом,  в  2003-2004 годах появилась тенденция к снижению показателей

смертности от туберкулеза (Рис. 6).

     Рис. 6. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза

             (на 100 тыс. населения), Кыргызская Республика

     Бруцеллез. Изменение  структуры сельского хозяйства с организацией

мелких животноводческих ферм и слабой работой ветеринарной службы  при-

вели к резкому росту заболеваемости бруцеллезом в Кыргызской Республике

с 21,0 на 100 тыс. населения в 1999 году до 50,3 в 2003 году. В отдель-

ных районах Нарынской,  Иссык-Кульской,  Ошской,  Таласской, Баткенской

областей этот показатель в 3-4 раза превышал средний по республике. При

этом наибольшую опасность представляет привлечение к работе лиц молодо-

го возраста в период окота скота без соблюдения условий безопасности.

     Начата активная работа с населением по профилактике бруцеллеза.  В

результате предпринимаемых мер в 2004 году отмечено снижение показателя

заболеваемости бруцеллезом (Рис. 7).

     Рис. 7. Заболеваемость бруцеллезом в Кыргызской Республике

     Вакциноуправляемые инфекции. В республике на высоком уровне сохра-

няется охват иммунизацией (2000 год - 95%,  2004 год - 98,7%), что поз-

воляет контролировать заболеваемость вакциноуправляемыми инфекциями.  В

результате проведенного комплекса мероприятий в 2002 году получен  сер-

тификат ВОЗ, подтверждающий отсутствие дикого полиовируса на территории

республики.  Проведение Национальной кампании иммунизации против кори и

краснухи позволило снизить заболеваемость с 47,2 на 100 тыс.  населения

в 2001 году до единичных случаев (Рис. 8.).

     Рис. 8. Заболеваемость корью в Кыргызской Республике

     Справедливость здравоохранения, направленная на сокращение

     различий в показателях здоровья в различных регионах республики и

     между городским и сельским населением

     Принцип справедливости  здравоохранения  означает,  прежде  всего,

справедливое  распределение  ресурсов здравоохранения,  как по регионам

страны, так и возможности получения медицинской помощи гражданами неза-

висимо от уровня доходов. При этом обращается особое внимание на систе-

му льгот для бедных и социально уязвимых слоев населения.

     Программа государственных  гарантий  (далее - ПГГ) и методы оплаты

за предоставляемые услуги разработаны таким образом, что малозащищенные

слои населения имеют возможность получать медицинскую помощь. Это обес-

печивается набором бесплатных услуг, дифференцированными уровнями сооп-

латы, а также возможностью использовать для малоимущих пациентов средс-

тва резервного фонда, создаваемого медицинскими организациями. Исследо-

вания ВОЗ в 2003 году в сравнении с 2000 годом показывают,  что на фоне

общего снижения обращений за амбулаторной и стационарной помощью,  уро-

вень  потребления услуг здравоохранения обеспеченных и малоимущих паци-

ентов выровнялся как на амбулаторном уровне,  так и в стационарах.  Это

означает,  что  на бедных пациентов стало расходоваться больше ресурсов

здравоохранения, чем ранее.

     Рис. 9. Доступность амбулаторных (1) и стационарных (2)

             медицинских услуг для населения Кыргызской Республики

             в 2000 и 2003 годы

     Сохраняется неравномерность финансирования регионов (рис. 10), что

связано  с различным налоговым потенциалом регионов,  ограниченным рес-

публиканским бюджетом, и невозможностью перераспределения средств мест-

ных бюджетов между регионами.

     Рис. 10. Неравномерность финансирования по регионам Кыргызской

              Республики, %

     Обеспечение гарантированного доступа медицинских услуг

     Гарантированный доступ медицинских услуг обеспечивается Программой

государственных  гарантий,  которая  определяет виды,  объемы и условия

предоставляемой медицинской помощи бесплатно и на льготных условиях.

     ПГГ вводилась поэтапно с 2001 года,  одновременно с сооплатой, ко-

торая должна была заменить неофициальные платежи.

     Фиксированные размеры сооплаты способствовали предсказуемости зат-

рат пациентов на лечение и сдерживанию неофициальных платежей. Введение

новых  методов  финансирования  и  сооплаты сопровождалось значительным

улучшением медикаментозного обеспечения,  а также повышением заработной

платы персонала.  Это способствовало сдерживанию неофициальных платежей

пациентов в областях, где ПГГ была введена раньше, в то время как в об-

ластях, где ПГГ была введена позже, отмечался рост неофициальных плате-

жей (Рис. 11).

     Рис. 11. Изменение уровня неофициальных выплат в стационарах

              Кыргызской Республики в 2000 и 2003 годах

     Введение ПГГ и повышение информированности пациентов о предстоящих

расходах на лечение способствовали сокращению неофициальных расходов.

     Анонимное анкетирование  больных в стационарах подтверждает сокра-

щение дополнительных расходов на лекарственные средства (Рис. 12) и не-

официальных выплат медицинскому персоналу (Рис.  13). Увеличение расхо-

дов пациентов на лечение в стационарах Таласской области связано с  не-

равномерным поступлением средств выравнивающих грантов из республиканс-

кого бюджета на здравоохранение в течение года, в Иссык-Кульской облас-

ти - за счет слабого менеджмента в организациях здравоохранения.  Таким

образом,  данные показывают,  что проблемы финансирования и организации

лечебного  процесса  немедленно отражаются на населении в виде дополни-

тельного финансового бремени и соответственно на доступности  медицинс-

кой помощи.

     Рис. 12. Изменения в дополнительных расходах пациентов при лечении

              в стационарах Кыргызской Республики

     Рис. 13. Изменение уровня неофициальных выплат медицинским

              работникам в стационарах Кыргызской Республики

     Повышение информированности  и снижение финансового бремени на ле-

чение социально уязвимых слоев населения способствовали улучшению  дос-

тупности  услуг  здравоохранения.  С  2000  года по 2004 год в 2,4 раза

улучшилась доступность одной из самых уязвимых  категорий  населения  -

лиц, получающих социальные пособия, к которым относятся, преимуществен-

но, инвалиды детства.

     В рамках  ПГГ  гарантируются бесплатные базовые медицинские услуги

ГСВ для всего населения, в связи с чем проводилась целенаправленная ра-

бота  по  усилению первичного здравоохранения и смещения финансирования

на первичный уровень.  Так,  доля финансирования ПМСП в среднем по рес-

публике увеличилась с 16% в 2000 году до 29% в 2004 году (Рис. 14).

     Рис. 14. Изменение доли финансирования ПМСП Кыргызской Республики

              в 2001-2004 годах, %

     Приведенные данные свидетельствуют о некотором  улучшении  доступ-

ности медицинской помощи, особенно для социально незащищенных слоев на-

селения. К сожалению, из-за недостатка государственного финансирования,

уровень сооплаты остается высоким для людей и домохозяйств. Кроме того,

продолжаются неформальные платежи, что ограничивает доступность населе-

ния к медицинским услугам.

     Динамика показателей эффективности системы здравоохранения

     Проведенные мероприятия по реструктуризации системы предоставления

медицинских услуг,  введение новых методов финансирования здравоохране-

ния  способствовали  более  эффективному  функционированию  организаций

здравоохранения.

     Это отразилось   на  эффективности  использования  коечного  фонда

(средняя продолжительность пребывания на койке,  оборот койки и  работа

койки) (Рис. 15).

     Рис. 15. Эффективность использования коечного фонда в Кыргызской

              Республике

     Наблюдается значительный эффект в системе здравоохранения, связан-

ный  с  сокращением  неэффективно  используемых площадей и коммунальных

расходов организаций здравоохранения.

     Параллельно проведена работа по энергосбережению,  более эффектив-

ному использованию воды,  электричества, теплоэнергии. Проведенным исс-

ледованием  было  изучено влияние реструктуризации в 8 стационарах.  За

последние 4 года в 8  обследованных  стационарах  произошло  сокращение

коммунальных расходов на 40% (Рис. 16).

     Рис. 16. Сравнение коммунальных расходов в 8 обследованных

              больницах без реструктуризации и в результате

              реструктуризации

     За счет проведения структурных преобразований,  введения новых ме-

тодов финансирования,  улучшения менеджмента в организациях здравоохра-

нения практически вдвое увеличились прямые расходы на лечение пациентов

(Рис. 17).

     Рис. 17. Увеличение расходов на пациентов в стационарах Кыргызской

              Республики, работающих в системе Единого плательщика

     Таким образом,  реструктуризация в сочетании с новыми методами фи-

нансирования оказала влияние на повышение эффективности  имеющихся  ре-

сурсов,  более рациональное их использование,  улучшение качества меди-

цинской помощи (улучшение доступности  лекарственных  средств,  изделий

медицинского  назначения,  улучшение условий пребывания в стационаре) и

увеличение заработной платы работников, что способствовало снижению не-

официальных выплат.

     Качество медицинских услуг

     В последние  годы были значительно расширены диапазон и содержание

услуг семейных врачей,  в функциональные обязанности  которых  включены

функции  по  укреплению здоровья.  Произошло смещение от предоставления

услуг отдельным категориям населения к оказанию услуг по  принципу  се-

мейной практики,  с акцентом на профилактику и укрепление здоровья при-

писанного населения,  что способствовало улучшению качества услуг здра-

воохранения.

     С 2000 года для улучшения качества медицинских услуг во  врачебную

практику стали внедряться клинические протоколы,  основанные на принци-

пах доказательной медицины.

     В 2000-2003 годах во всех регионах республики была внедрена Допол-

нительная программа обязательного медицинского страхования  по  лекарс-

твенному  обеспечению граждан на амбулаторном уровне,  в рамках которой

часть стоимости лекарственных средств,  отпускаемых в аптеках, работаю-

щих по договорам с Фондом ОМС, возмещается за счет средств ОМС. Включе-

ние лекарственных средств для лечения заболеваний на первичном уровне в

перечень для возмещения по ДП ОМС позволило оказать косвенное регулиро-

вание ценообразования,  значительно улучшило доступность  лекарственных

средств и повысило стимулы для пациентов лечиться на первичном уровне.

     В результате внедрения в клиническую  практику  принципов  доказа-

тельной  медицины  (Рис.  18) отмечается снижение уровня госпитализации

при модулируемых  заболеваниях  (первичная  эссенциальная  гипертензия,

бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки), а

также снижение уровня госпитализации с  осложнениями  этих  заболеваний

(Рис. 19).

     Рис. 18. Соответствие лечения гипертонической болезни клиническим

              протоколам

     Рис. 19. Предполагаемые предотвращенные случаи геморрагического

              инсульта в Чуйской области

     Отзывчивость системы здравоохранения на нужды народа

     Признание отзывчивости в качестве цели систем здравоохранения фор-

мирует понимание того,  что эти системы обязаны служить людям, и подра-

зумевает уважение достоинства человека, ориентацию на клиента.

     Уважение и защита прав пациентов,  а также ответственность населе-

ния за здоровье являются одним из принципов политики Программы "Манас".

     Для реализации этих принципов Законом  Кыргызской  Республики  "Об

охране здоровья граждан в Кыргызской Республике" определены нормы, рег-

ламентирующие права,  обязанности и ответственность граждан  в  области

охраны здоровья пациентов при оказании медико-санитарной помощи.

     Министерством здравоохранения Кыргызской Республики принят "Кодекс

профессиональной  этики  медицинского работника Кыргызской Республики",

который определяет степень ответственности за нарушение  профессиональ-

ной этики.

     Для изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания

Министерством здравоохранения Кыргызской Республики на постоянной осно-

ве проводятся анонимные анкетирования на первичном уровне и в стациона-

рах. Результаты анкетирования свидетельствуют о повышении удовлетворен-

ности пациентов качеством медицинского обслуживания на первичном уровне

(Рис. 20), а также качеством лечения в стационарах (Рис. 21).

     Рис. 20. Мнение пациентов о качестве медицинского обслуживания

              в ГСВ

     Рис. 21. Удовлетворенность пациентов качеством лечения

              в стационарах

     Мнение пациентов  об условиях пребывания в стационарах и отношении

медицинского персонала к больным в стационарах при общей высокой оценке

неоднозначно в различных регионах (Рис. 22).

     Рис. 22. Мнение пациентов об отношении персонала к больным

              в стационарах

     Таким образом,  исследования ПАПЗ BOЗ/DFID,  а также анализ данных

РМИЦ, Фонда ОМС, ДГСЭН, РО "СПИД" показывают, что комплексные структур-

ные реформы здравоохранения,  более интенсивно проводимые с 2000  года,

привели  к  улучшению некоторых показателей здоровья и увеличению спра-

ведливости,  прозрачности, доступности и отзывчивости системы здравоох-

ранения к потребностям населения. Тем не менее, трудно ожидать достиже-

ния значимых результатов за такой короткий исторический период.  Прове-

денный  анализ показывает,  что реформы должны продолжаться и сопровож-

даться постоянным мониторингом для оперативного реагирования  на  выяв-

ленные проблемы (Таб. 1).

                                                              Таблица 1

          Основные достижения в ходе реформы здравоохранения

               и вопросы, требующие дальнейшего решения

-----------------------------------------------------------------------

|       Основные достижения       |     Вопросы, требующие решения    |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Положительная динамика           |Достижение Целей развития          |

|показателей, характеризующих     |тысячелетия                        |

|человеческое развитие            |                                   |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Контроль заболеваемости          |Обеспечение вакцинной независимости|

|вакциноуправляемыми инфекциями   |                                   |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Не ухудшилась доступность        |Увеличение доли государственного   |

|медицинских услуг для бедных     |финансирования здравоохранения     |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Увеличение доли государственных  |Выравнивание финансирования между  |

|средств, используемых на оплату  |регионами, сокращение различий     |

|услуг для бедных                 |между городом и селом              |

|                                 |в потреблении медицинских услуг    |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Введение обязательного           |Увеличение доли средств ОМС        |

|медицинского страхования         |в расходах на здравоохранение      |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Введение системы прогрессивных   |Совершенствование механизмов       |

|методов финансирования,          |сбора и аккумулирования средств    |

|ориентированных на результат,    |на здравоохранение.                |

|и системы Единого плательщика    |Введение минимальных стандартов    |

|                                 |бюджетного финансирования с учетом |

|                                 |половозрастного состава населения  |

|                                 |и отдаленности организаций         |

|                                 |здравоохранения от административных|

|                                 |центров.                           |

|                                 |Совершенствование методов          |

|                                 |финансирования                     |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Введение Программы               |Сбалансированность государственных |

|государственных гарантий         |обязательств и финансового         |

|                                 |обеспечения Программы              |

|                                 |государственных гарантий           |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Сдерживание неофициальных        |Рациональная политика в отношении  |

|платежей, замена неофициальных   |размеров сооплаты, снижение        |

|выплат официальной сооплатой     |финансового бремени для населения  |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Увеличение доли финансирования   |Повышение потенциала ФАП, ГСВ,     |

|первичного здравоохранения       |СМП                                |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Реструктуризация и сокращение    |Оптимизация больничного сектора,   |

|избыточных мощностей в больничном|достижение финансовой устойчивости |

|секторе, увеличение доли прямых  |стационаров                        |

|расходов на пациента             |                                   |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Улучшение качества               |Дальнейшее внедрение               |

|предоставляемых услуг и введение |доказательной медицины на всех     |

|клинических протоколов,          |уровнях оказания медицинской помощи|

|основанных на доказательной      |                                   |

|медицине                         |                                   |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Улучшение доступности            |Улучшение доступности лекарственных|

|лекарственных средств для всех   |средств, дальнейшее расширение     |

|категорий застрахованного        |Дополнительной программы ОМС       |

|населения на первичном уровне в  |                                   |

|рамках Дополнительной программы  |                                   |

|ОМС                              |                                   |

|---------------------------------|-----------------------------------|

|Ориентация системы               |Повышение отзывчивости системы     |

|здравоохранения на потребности   |здравоохранения                    |

|населения                        |                                   |

-----------------------------------------------------------------------

     2.3. Сохраняющиеся проблемы и вопросы, которые необходимо решить

     А) Критически низкий уровень государственных расходов в Кыргызской

        Республике за период 2000-2003 годов, угрожавший

        жизнеспособности сектора здравоохранения

     Уровень финансирования  из  аккумулированных  источников  является

критическим для достижения многих задач,  стоящих перед финансированием

здравоохранения.  Следует отметить,  что все мероприятия,  внедряемые в

рамках реформ,  предполагали фиксирование доли государственных расходов

на здравоохранение на уровне 2000 года.  Однако, фактически наблюдается

снижение доли расходов на здравоохранение как в структуре государствен-

ного бюджета (с 13,5%  в 1996 году до 7,2% в 2004 году), так и в струк-

туре ВВП (с 3,7%  в 1996 году до 2,12%  в 2004 году).  Имеется практика

ежегодного  секвестрования  государственного  бюджета,   затрагивающая,

прежде всего, здравоохранение.

     Как следствие, многие положения ПГГ остаются декларативными. Насе-

лению  приходится после внесения сооплаты вновь приобретать недостающие

лекарственные средства,  что приводит к дискредитации проводимых реформ

здравоохранения.

     При сокращении объемов государственного финансирования  увеличива-

ется финансовое бремя на граждан и домохозяйства,  особенно на малоиму-

щее население,  отмечается неравенство в доступности и  качестве  услуг

здравоохранения.

     Кыргызская модель здравоохранения отличается хорошо разработанными

системами аккумулирования средств и закупки медицинских услуг, основан-

ных на информационных технологиях,  с широким спектром  воздействия  на

улучшение эффективности, качества и равенства. Однако даже хорошо наст-

роенная система не способна обеспечить существенную финансовую защиту и

качество услуг здравоохранения,  если не будет адекватного финансирова-

ния и справедливого распределения ресурсов.

     Б) Большое финансовое бремя из-за продолжающихся неофициальных

        платежей и высокого уровня сооплаты в тех домохозяйствах,

        которые пользовались услугами здравоохранения на амбулаторном

        или стационарном уровнях

     Финансовое бремя остается особенно высоким для домохозяйств с низ-

ким уровнем дохода.  Несмотря на то, что в абсолютном выражении расходы

на  лечение  наиболее  бедных домохозяйств значительно ниже,  чем более

обеспеченных, но доля расходов на лечение наиболее бедных выросла до 7%

от  годового дохода в 2003 году,  в то время как среди наиболее обеспе-

ченных домохозяйств отмечается небольшое снижение и составляет 4,5% го-

дового дохода.  Введение системы Единого плательщика, новых методов фи-

нансирования и политики сооплаты помогают сдерживать рост неофициальных

расходов в стационарах.  В регионах, ранее вступивших в реформу здраво-

охранения,  неофициальные платежи растут медленнее, чем в других регио-

нах.

     Увеличение государственного финансирования,  прозрачность  предос-

тавления медицинских услуг и снижение размеров сооплаты приведут к зна-

чительному снижению финансового бремени для граждан и домохозяйств.

     Необходимо также  разработать целый комплекс мероприятий по борьбе

с неофициальными поборами со стороны медицинских  работников,  решающим

шагом в этом направлении будет значительное увеличение заработной платы

медицинских работников.  Причем,  следует отметить,  что, прежде всего,

наравне с использованием внутренних ресурсов системы,  необходимо учас-

тие государства для решения этого вопроса.

     В) Необходимость дальнейшего улучшения качества на всех уровнях

        системы предоставления услуг здравоохранения для улучшения

        здоровья населения

     Дальнейшее продвижение доказательной медицины на всех уровнях сис-

темы предоставления услуг здравоохранения, расширение перечня монитори-

руемых заболеваний,  регулируемых на первичном уровне,  усиление работы

по минимизации факторов риска,  формированию культуры здоровья наряду с

рациональным фармацевтическим менеджментом и контролем  за  внутриболь-

ничными  инфекциями будут в значительной степени способствовать улучше-

нию качества жизни населения. Большое значение имеет уровень профессио-

нальной компетенции медицинских работников, в связи с чем требует даль-

нейшего совершенствования система до-,  последипломного обучения и неп-

рерывного образования.

     Г) Необходимость более активного привлечения населения, местных

        сообществ, неправительственных и общественных организаций

        для улучшения здоровья населения

     Вовлечение общества в деятельность по охране и укреплению здоровья

населения является одним из  ключевых  элементов  успеха  общественного

подхода к здоровью населения,  который зависит от понимания и поддержки

со стороны населения,  поскольку реальные результаты могут быть достиг-

нуты  при  условии его активного участия.  В условиях реформы государс-

твенного управления НПО могут  быть  делегированы  или  передана  часть

функций и государственных полномочий в области укрепления здоровья, за-

щиты прав граждан по вопросам охраны здоровья.  Большое значение приоб-

ретают  возможности  и  ресурсы НПО,  которые способны быстро принимать

гибкие решения, дополняя деятельность государственных организаций здра-

воохранения.

     Д) Развитие потенциала сектора здравоохранения, способного

        обеспечить устойчивое поступательное функционирование сектора

     Развитие потенциала сектора здравоохранения является ключевым фак-

тором  поступательного развития здравоохранения.  Несмотря на повышение

заработной платы работникам здравоохранения, ее средний уровень не пре-

вышает  75%  от средней заработной платы по стране и не достигает мини-

мального потребительского бюджета, что является одной из ведущих причин

низкого престижа профессии.  Это приводит к дисбалансу в кадровом обес-

печении,  сохраняющемуся недостаточному уровню качества медицинских ус-

луг,  продолжающимся  неофициальным платежам пациентов.  В связи с этим

необходимо существенное повышение заработной платы работников здравоох-

ранения.  Для повышения потенциала сектора здравоохранения и его эффек-

тивного функционирования необходимы как эффективное управление  челове-

ческими ресурсами, так и улучшение материально-технической базы здраво-

охранения, совершенствование информационно-коммуникационных технологий.

     Е) Необходимость обращения пристального внимания на вопросы охраны

        материнства и детства для достижения Целей развития тысячелетия

     Достижению ЦРТ препятствует ряд факторов, независящих от здравоох-

ранения, таких как бедность, внутренняя миграция, низкий уровень инфор-

мированности  населения.  Со  стороны Министерства здравоохранения Кыр-

гызской Республики необходимо проведение комплекса мероприятий, направ-

ленных  на повышение эффективности национальных и государственных прог-

рамм в области охраны материнства и детства,  постоянный мониторинг  их

внедрения с принятием управленческих решений.

     Ж) Дальнейшая институционализация системы здравоохранения

     В условиях,  когда  основные структурные преобразования проведены,

ключевым направлением политики здравоохранения становится курс на даль-

нейшую  институционализацию  системы на основе новых функциональных ха-

рактеристик, исключении дублирования функций, четком их разграничении и

интеграции служб здравоохранения,  сохранении и укреплении управленчес-

кого потенциала, синхронизации и гармонизации законодательства.

     2.4. Извлеченные уроки

     Успехи реформ сектора здравоохранения в  Кыргызской  Республике  -

следствие фокусирования на всестороннем подходе,  а не на отдельных ме-

ханизмах и инструментах.

     Преобразования в секторе здравоохранения проводились комплексно, а

не изолированно в каком-либо одном направлении, и включали структуриро-

ванную систему поощрительных и сдерживающих механизмов, как для постав-

щиков услуг здравоохранения, так и для населения, основанных на измене-

нии механизмов финансирования. Системный подход к внедрению прогрессив-

ных методов финансирования по конечному результату сопровождался введе-

нием  обязательного  медицинского страхования в контексте общей реформы

здравоохранения.  Согласованные мероприятия по реструктуризации системы

предоставления услуг, усилению ПМСП, децентрализации управления органи-

зациями здравоохранения сопровождались усилением кадрового  потенциала,

улучшением материально-технической базы и созданием единой информацион-

ной системы здравоохранения. Новые механизмы сбора средств на здравоох-

ранение, включая сооплату от населения, аккумулирование, стратегические

закупки,  позволили ввести ПГГ с определением видов,  объемов и условий

предоставления  услуг здравоохранения бесплатно и на льготных условиях.

При этом предусматривались механизмы защиты от финансового бремени  со-

циально уязвимых слоев населения.  Проведенные преобразования в здраво-

охранении получили законодательное закрепление.

     Программа "Манас таалими" основана на преемственности с Программой

"Манас" и фокусируется на системном подходе в дальнейшей реформе  здра-

воохранения, решении вопросов сокращения бедности и достижении ЦРТ.

     В условиях  значительного  снижения  государственных  расходов  на

здравоохранение  реструктуризация  была одним из выходов для сохранения

доступности населения к услугам здравоохранения.

     Чрезмерно развитая  инфраструктура,  требующая  больших финансовых

средств для содержания,  в условиях резкого  сокращения  финансирования

здравоохранения не могла сохранить доступность услуг здравоохранения на

достаточном уровне.  Своевременно проведенная реструктуризация  помогла

не только сохранить доступность услуг здравоохранения, но и более раци-

онально использовать имеющиеся ограниченные ресурсы и направить  высво-

бодившиеся средства на больных.

     Поэтапное проведение реформ с отработкой новых механизмов в пилот-

ных  регионах позволили определить наиболее эффективные механизмы внут-

рисекторального и межсекторального взаимодействия  для  их  дальнейшего

распространения на всей территории республики.

     Целенаправленная отработка новых механизмов  в  пилотных  регионах

помогла своевременно выявить непредвиденные проблемы, найти пути их ре-

шения,  разработать механизмы адаптации и институционализации для внед-

рения на всей территории республики.  Поэтапное проведение преобразова-

ний позволило достичь значительного успеха в плане  улучшения  прозрач-

ности и эффективности государственного управления в секторе здравоохра-

нения,  повышению автономии поставщиков услуг здравоохранения.  В Прог-

рамме  "Манас таалими" большое внимание будет уделяться совершенствова-

нию внутрисекторального взаимодействия и всестороннему развитию межсек-

торального сотрудничества.

     Координация донорской помощи

     В ходе реформы здравоохранения проводилась большая работа по коор-

динации доноров,  что способствовало повышению эффективности инвестиций

и  избежание дублирования.  Вместе с тем,  в рамках отдельных проектов,

реализуемых в области социальной сферы другими министерствами,  не было

полной координации по их реализации. Координация донорской помощи и ре-

ализуемых проектов очень важна во избежание дублирования  деятельности,

повышения эффективности и исключения противоречивых направлений полити-

ки.

     Политическая поддержка

     Большое значение имеет поддержка реформ, как на политическом уров-

не,  так и среди руководителей на межсекторальном уровне.  За 2000-2004

годы из-за изменений политической среды реформа здравоохранения в  Кыр-

гызской  Республике  неоднократно  оказывалась  в  критической ситуации

из-за опасности отката назад,  что отражалось на темпах проводимых  ре-

форм. Необходимо проведение большой работы по разъяснению целей и задач

реформ здравоохранения,  проводимых в контексте  общих  государственных

реформ,  с принятием взвешенных решений, основанных на доказательствах.

Большую помощь в этом оказывают исследования и  мониторинг,  проводимые

ПАПЗ/BOЗ/DFID.

     Поддержка медицинских работников

     В ходе  реформы  здравоохранения  недопонимание частью медицинской

общественности нововведений,  нежелание отказаться от привычных стерео-

типов,  а также недостаточная информированность о ходе реформ в отдель-

ных регионах и организациях здравоохранения приводило к торможению реа-

лизации реформы.  Это отразилось на социально-экономических показателях

данных регионов.  Для эффективной реализации стратегий необходима  под-

держка,  сопричастность и приверженность целям реформы со стороны меди-

цинских работников - непосредственных исполнителей и наличие позитивной

"критической массы",  которая формировалась в процессе постоянного обу-

чения новым методам управления,  информирования об изменениях, происхо-

дящих в здравоохранении.

     Понимание и поддержка со стороны населения

     Активное вовлечение  неправительственных  и общественных организа-

ций,  местных сообществ,  средств массовой информации,  их понимание  и

поддержка происходящих процессов в секторе здравоохранения в значитель-

ной степени повышают правовую грамотность населения, требовательность к

работникам здравоохранения,  помогают своевременно принимать правильные

решения, ориентированные на потребности населения.

     Сбалансированность государственных обязательств их финансовому

     обеспечению

     С введением ПГГ было сложно достичь баланса между уровнем финанси-

рования здравоохранения и большим количеством декларированных государс-

твом  льгот.  Испытывалось очень большое давление со стороны политиков,

требующих расширения льгот для населения, не обеспечивая при этом адек-

ватного  финансирования,  что  приводило к дискредитации проводимых ре-

форм. Поэтому большое значение имеет сбалансированность государственных

обязательств их финансовому обеспечению.

     Нельзя наказывать систему здравоохранения за проводимые реформы

     Для сокращения  неофициальных платежей населения и повышения проз-

рачности используемых ресурсов была введена сооплата за медицинские ус-

луги. При планировании и утверждении бюджетов здравоохранения некоторые

местные государственные администрации были заинтересованы сократить го-

сударственные  расходы,  мотивируя  тем,  что у сектора здравоохранения

имеются дополнительные финансовые средства в виде сооплаты.  Сокращение

государственных расходов на здравоохранение на фоне их крайней недоста-

точности подрывает доверие медицинских работников и населения к  прово-

димой реформе.

                3. Цели Национальной программы реформы

                 здравоохранения Кыргызской Республики

                   "Манас таалими" на 2006-2010 годы

     3.1. Миссия

     Достижение целей,  поставленных в Комплексной основе развития Кыр-

гызской Республики до 2010 года, Национальной стратегии сокращения бед-

ности в Кыргызской Республике,  Целей развития тысячелетия,  исполнение

задач,  провозглашенных Всемирной организацией здравоохранения в  прог-

раммах "Здоровье для всех в XXI столетии" и "Здравоохранение Кыргызста-

на в XXI веке",  реализация права каждого гражданина Кыргызской Респуб-

лики на здоровье, оказывающего значительное влияние на качество жизни и

уровень бедности,  возможно только при активных целенаправленных  дейс-

твиях каждого медицинского работника, руководителя, менеджера здравоох-

ранения,  органов государственного управления  и  самоуправления,  НПО,

гражданского общества, каждого гражданина.

     Признавая правильность политического направления реформ  здравоох-

ранения,  оценивая  уроки,  накопленные  в результате пройденного пути,

миссией Программы "Манас таалими" является дальнейшее проведение реформ

в  секторе здравоохранения Кыргызской Республики,  направленных на зак-

репление и усиление преобразований,  достигнутых в рамках  Национальной

программы реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас"

(1996-2006),  обеспечивая при этом более активное вовлечение в процессы

широких слоев общества.

     Основными принципами политики реформирования здравоохранения явля-

ются:

     - преемственность с Национальной программой реформы системы  здра-

воохранения  Кыргызской  Республики "Манас" (1996-2006) с учетом извле-

ченных уроков;

     - комплексность и последовательность предпринимаемых в рамках пла-

на реформирования мероприятий;

     - направленность стратегий на сокращение бедности, сокращение раз-

личий между городом и селом в потреблении услуг здравоохранения;

     - прозрачность  процесса  принятия  решений,  гласность и открытое

участие всех граждан,  общества,  органов государственного  управления,

местного самоуправления в вопросах охраны и укрепления здоровья;

     - соответствие государственных обязательств финансовому  обеспече-

нию отрасли здравоохранения;

     - широкосекторальный подход к реформированию здравоохранения.

     3.2. Цели и задачи

     Основной целью Национальной программы реформы здравоохранения Кыр-

гызской Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы является улучшение

состояния здоровья населения путем  создания  отзывчивой,  эффективной,

комплексной,  интегрированной  системы  предоставления индивидуальных и

общественных услуг здравоохранения,  повышения ответственности  каждого

гражданина,  семьи, общества, органов государственной власти и управле-

ния за здоровье каждого человека и общества в целом.

     Целями политики реформы здравоохранения являются:

     - достижение справедливости и доступности услуг здравоохранения;

     - снижение финансового бремени для населения;

     - повышение эффективности предоставления услуг здравоохранения;

     - улучшение качества медицинских услуг;

     - повышение отзывчивости и прозрачности системы здравоохранения.

     Задачи:

     1. Повышение эффективности и отзывчивости системы  здравоохранения

путем  формирования  комплексной интегрированной системы предоставления

услуг здравоохранения, отвечающей потребностям населения и общества.

     2. Сокращение финансового бремени для населения на основе устойчи-

вого финансирования здравоохранения, справедливого распределения ресур-

сов,  направленного  на  улучшение доступности для населения,  особенно

бедных и социально уязвимых его слоев, к качественным услугам здравоох-

ранения, сбалансированности государственных обязательств в рамках Прог-

раммы государственных гарантий и других приоритетных программ.

     3. Улучшение  качества услуг здравоохранения на основе дальнейшего

развития потенциала сектора  здравоохранения,  эффективного  управления

человеческими ресурсами, улучшения материально-технической базы сектора

здравоохранения, дальнейшего совершенствования информационно-коммуника-

ционных  технологий,  повышения  эффективности использования ресурсов и

оптимизации деятельности организаций здравоохранения.

     4. Улучшение  состояния здоровья населения и достижение Целей раз-

вития тысячелетия на основе решения приоритетных вопросов охраны и  ук-

репления здоровья,  усиления межсекторального взаимодействия при актив-

ном участии  населения,  неправительственных  и  общинных  организаций,

местных сообществ, средств массовой информации, органов государственно-

го управления и местного самоуправления.

     3.3. Приоритетные направления

     - Повышение эффективности первичного здравоохранения с особым  ак-

центом на усиление потенциала ФАП и СМП.

     - Оптимизация предоставления специализированной помощи и регулиро-

вание доступа медицинских услуг, включая высокотехнологичные виды меди-

цинской помощи.

     - Улучшение  качества  услуг здравоохранения путем внедрения меха-

низмов  эффективного  внутриучрежденческого  менеджмента,   продвижения

принципов  доказательной медицины,  рационального фармацевтического ме-

неджмента,  усиления лабораторной службы,  управления внутрибольничными

инфекциями и медицинскими отходами.

     - Ориентация здравоохранения на достижение Целей развития  тысяче-

летия,  усиление роли общественного здравоохранения, формирование куль-

туры здоровья с активным вовлечением общин, неправительственных органи-

заций, СМИ, органов местного самоуправления.

     - Улучшение качества до- и последипломного образования и непрерыв-

ной  подготовки  путем  повышения аккредитационных требований к учебным

заведениям и программам и внедрение механизмов закрепления  медицинских

кадров, особенно в сельской местности.

                        4. План реформирования

     4.1. Участие населения и общин в охране и укреплении здоровья

     В Кыргызской Республике в рамках Программы "Манас" начаты меропри-

ятия по вовлечению населения в вопросы охраны  и  укрепления  здоровья.

Работа  с населением основана на формировании новых подходов - переходе

от пассивной передачи информации и знаний к партнерским взаимоотношени-

ям, определении приоритетов, ориентированных на решение проблем как об-

щества в целом, так и отдельных сообществ, групп населения, каждого че-

ловека. Права и обязанности населения в области охраны здоровья закреп-

лены в Конституции Кыргызской Республики, в Законе Кыргызской Республи-

ки  "Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике" и других зако-

нах.

     В условиях  реформы государственного управления НПО может быть де-

легирована часть функций и государственных полномочий в области  укреп-

ления здоровья,  защиты прав граждан по вопросам охраны здоровья. Боль-

шое значение приобретают возможности и ресурсы  НПО,  которые  способны

быстро принимать гибкие решения,  дополняя деятельность государственных

организаций здравоохранения.

     Практика вовлечения  местных сообществ и НПО к разработке и реали-

зации программ по здравоохранению,  стратегических направлений деятель-

ности  по улучшению качества медицинского обслуживания показала высокую

эффективность.  Так, в результате деятельности комитетов здоровья в На-

рынской  области по профилактике йододефицитных состояний и контроля со

стороны местных сообществ за качеством ввозимой пищевой соли,  доля до-

мохозяйств, использующих для приготовления пищи йодированную соль, уве-

личилась на 25% и составила в 2003 году 92%, в то время как в остальных

регионах  уровень потребления йодированной соли не превышает 70%  (Рис.

23).

     Рис. 23. Использование йодированной соли домохозяйствами

              в 2002-2003 годах

     В настоящее  время  в республике созданы общественные организации,

объединившие пациентов с различными заболеваниями - клуб  гипертоников,

Астма-центр,  ассоциация "Диабет",  общественные организации социальной

защиты населения,  комитеты здоровья. Эти НПО в тесном сотрудничестве с

государственным сектором здравоохранения, донорскими организациями обу-

чают новых членов своих организаций методам само- и взаимопомощи,  про-

филактике и контролю заболеваний, санитарно-гигиеническим навыкам.

     Социальная маргинализация,  безработица, бедность являются немало-

важными психологическими факторами,  приводящими к депрессивным состоя-

ниям, изменению поведенческих стереотипов. В этой связи планируются ме-

роприятия  по укреплению не только физического,  но и психического здо-

ровья населения.

     Цель

     Формирование новых подходов работы с населением, основанных на пе-

реходе от пассивной передачи информации и знаний по охране и укреплению

здоровья к партнерским взаимоотношениям,  определении приоритетов, ори-

ентированных  на решение проблем как общества в целом,  так и отдельных

сообществ, групп населения, каждого человека.

     Задачи

     1. Совершенствование механизмов по вовлечению населения в деятель-

ность по укреплению физического и психического здоровья населения, про-

филактике заболеваний.

     2. Привлечение средств массовой информации к более активной работе

с общественностью по вопросам охраны и укрепления  здоровья,  повышению

информированности населения о ходе реформы здравоохранения.

     4.1.1. Совершенствование механизмов по вовлечению населения

            в деятельность по укреплению физического и психического

            здоровья, профилактике заболеваний

     Деятельность в рамках этой задачи будет направлена на разработку и

внедрение различных моделей вовлечения местных сообществ в решение воп-

росов  охраны  и укрепления здоровья,  усиление сельских комитетов здо-

ровья на основе Джумгальской модели в Нарынской области, выработанной в

рамках  Кыргызско-Швейцарского  проекта поддержки реформы здравоохране-

ния. Это позволит сообществам определить приоритетные вопросы здравоох-

ранения, а также принять меры по минимизации рисков и контролю над клю-

чевыми детерминантами здоровья.

     Планируется и дальше продолжить работу,  направленную на организа-

цию и развитие различных ассоциаций пациентов.  Предполагается создание

общественных советов для расширения взаимодействия с ГСВ, ЦСМ. Совмест-

ная работа основана на партнерстве при расследовании жалоб на  действия

или бездействия медицинского персонала,  организацию работы учреждения,

разработку и реализацию общих планов, и другие мероприятия.

     Вовлечение населения  в  систему ОМС,  повышение информированности

граждан о своих правах при обращении за  медицинскими  услугами,  будут

способствовать повышению ответственности организаций здравоохранения за

качество и доступность предоставляемых медицинских  услуг,  обеспечивая

прозрачность деятельности.

     Основные направления:

     A. Разработка стратегии по взаимодействию с населением по вопросам

укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

     B. Оказание  содействия  в  развитии  различных моделей вовлечения

местных сообществ в решение вопросов охраны и укрепления физического  и

психического здоровья.

     С. Совершенствование работы Министерства здравоохранения  Кыргызс-

кой Республики по работе с населением.

     4.1.2. Привлечение средств массовой информации к более активной

            работе с общественностью по вопросам охраны и укрепления

            здоровья, повышению информированности населения о ходе

            реформы здравоохранения

     Широкое освещение в СМИ вопросов по профилактике заболеваний,  ук-

реплению  здоровья,  привитию  санитарно-гигиенических навыков и других

вопросов здоровья,  а также актуальных  проблем  здравоохранения  будут

способствовать формированию культуры здоровья и более активному участию

населения и общин в мероприятиях,  направленных на улучшение  здоровья.

Особое  значение будет уделено усилению пресс-центра Министерства здра-

воохранения Кыргызской Республики,  его взаимодействию со всеми  видами

средств массовой информации, неправительственными организациями.

     Основные направления:

     A. Совершенствование  деятельности пресс-центра Министерства здра-

воохранения Кыргызской Республики.

     B. Широкое  привлечение  СМИ  к освещению деятельности населения и

общин по улучшению здоровья и создания устойчивой системы общественного

контроля.

     4.2. Финансирование здравоохранения

     Устойчивость системы здравоохранения в значительной степени связа-

на с эффективной системой финансирования, которая предполагает адекват-

ный уровень средств,  направляемых на здравоохранение,  их справедливое

распределение и рациональное использование.

     В первой  фазе реформы здравоохранения проведены институциональные

изменения,  приведшие к разделению сектора здравоохранения на "платель-

щика"  и "поставщиков" медицинских услуг,  введена система Единого пла-

тельщика,  заложены основы для прогрессивных методов финансирования  за

медицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ, ориентированные на резуль-

тат,  создана информационная система здравоохранения. Структурные изме-

нения,  проведенные в секторе здравоохранения, получили законодательное

закрепление в законах Кыргызской Республики,  принятых в 2003-2005  го-

дах.

     Созданные законодательные  основы,  интеграция  ряда  приоритетных

(вертикальных)  программ в общую систему предоставления медицинских ус-

луг способствуют (а) формированию системы финансирования, основанной на

разделении  индивидуальных  медицинских  услуг и услуг здравоохранения,

предоставляемых всему обществу, и (б) позволяют продолжить развитие ре-

формы  в  области  финансирования здравоохранения с четким определением

финансовых потоков,  роли и функций всех субъектов системы финансирова-

ния здравоохранения.

     Цель

     Формирование устойчивой,  эффективной  интегрированной системы фи-

нансирования здравоохранения на основе увеличения объемов  финансирова-

ния,  обеспечивающих справедливое,  равномерное распределение ресурсов,

сбалансированность государственных обязательств в рамках Программы  го-

сударственных гарантий и других приоритетных программ,  снижение финан-

сового бремени для населения, особенно для бедных, улучшение доступнос-

ти населения к услугам здравоохранения,  эффективное и рациональное ис-

пользование ресурсов здравоохранения.

     Для достижения поставленных целей поставлены следующие задачи:

     1. Увеличение доли государственного финансирования здравоохранения

и улучшение сбора средств на здравоохранение.

     2. Обеспечение сбалансированности государственных  обязательств  в

области здравоохранения финансовым ресурсам, направляемых в здравоохра-

нение.

     3. Постепенное  выравнивание финансирования здравоохранения по ре-

гионам.

     4. Совершенствование процесса закупок медицинских услуг по ПГГ,  а

также материальных ресурсов,  направленных на обеспечение  деятельности

здравоохранения, отвечающих потребностям населения.

     5. Обеспечение  прозрачности  в  распределении   и   использовании

средств здравоохранения.

     4.2.1. Финансирование услуг здравоохранения

     Исходя из  природы предоставления услуг здравоохранения,  их можно

разделить на:

     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ и до-

полнительным программам;

     - высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги;

     - услуги здравоохранения, предоставляемые всему населению.

     Индивидуальные медицинские услуги, предоставляемые по ПГГ

     и дополнительным программам

     Индивидуальные медицинские услуги, предоставляемые непосредственно

каждому гражданину, могут предоставляться как государственными, ведомс-

твенными, так и частными организациями здравоохранения, и направлены на

удовлетворение потребностей отдельно взятого гражданина.  При этом  фи-

нансирование  этих  услуг может осуществляться из различных источников,

специально предусматриваемых для этих целей:

     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые по ПГГ,  фи-

нансируются через Фонд ОМС за счет средств государственного  бюджета  и

средств ОМС, предусмотренных на ПГГ;

     - индивидуальные медицинские услуги,  предоставляемые  по  ДП  ОМС

"Лекарственное  обеспечение застрахованных граждан на первичном уровне"

и другим дополнительным программам  ОМС  финансируются  Фондом  ОМС  из

средств ОМС.

     Высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги

     Медицинские услуги  с использованием высоких технологий финансиру-

ются за счет средств фонда  высокотехнологичных  (дорогостоящих)  видов

медицинской  помощи  через Министерство здравоохранения Кыргызской Рес-

публики.

     Услуги здравоохранения, предоставляемые всему населению

     Услуги здравоохранения,  предоставляемые всему населению, основаны

на потребностях общества и подразделяются на:

     - услуги общественного здравоохранения;

     - централизованное обеспечение государственных организаций здраво-

охранения необходимыми материальными ресурсами (лекарственные средства,

медицинское  оборудование),  ориентированными на удовлетворение потреб-

ностей населения.

                                                              Таблица 2

                 Финансирование услуг здравоохранения

-----------------------------------------------------------------------

|   Вид услуг   |  Финансирующая  |     Источник   | Получатели услуг |

|здравоохранения|   организация   | финансирования |  здравоохранения |

|---------------|-----------------|----------------|------------------|

|Индивидуальные |Фонд ОМС         |Государственный |Граждане          |

|медицинские    |                 |бюджет          |Кыргызской        |

|услуги по ПГГ  |                 |                |Республики. Для   |

|               |                 |Средства ОМС    |определенных групп|

|               |                 |                |населения -       |

|               |                 |                |льготы,           |

|               |                 |                |определяемые      |

|               |                 |                |законодательством.|

|               |                 |                |Для застрахованных|

|               |                 |                |граждан           |

|               |                 |                |преимущества      |

|               |                 |                |(сниженные размеры|

|               |                 |                |сооплаты) при     |

|               |                 |                |наличии           |

|               |                 |                |направления врача |

|               |                 |                |ГСВ               |

|---------------|-----------------|----------------|------------------|

|Индивидуальные |Фонд ОМС         |Средства ОМС    |Застрахованные    |

|медицинские    |                 |                |граждане          |

|услуги по ДП   |                 |                |                  |

|ОМС            |                 |                |                  |

|---------------|-----------------|----------------|------------------|

|Высокотехноло- |Министерство     |Республиканский |Граждане          |

|гичные         |здравоохранения  |бюджет          |Кыргызской        |

|медицинские    |Кыргызской       |                |Республики        |

|услуги         |Республики       |                |                  |

|---------------|-----------------|----------------|------------------|

|Услуги         |На региональном  |Государственный |Граждане          |

|общественного  |уровне - ТУ ФОМС,|бюджет          |Кыргызской        |

|здравоохранения|на               |                |Республики        |

|               |республиканском  |                |                  |

|               |уровне -         |                |                  |

|               |Министерство     |                |                  |

|               |здравоохранения. |                |                  |

|               |Планируется -    |                |                  |

|               |аккумулирование  |                |                  |

|               |средств на       |                |                  |

|               |республиканском  |                |                  |

|               |уровне           |                |                  |

-----------------------------------------------------------------------

     4.2.2. Сбор средств для финансирования здравоохранения

     Источниками финансирования системы здравоохранения являются средс-

тва государственного бюджета (республиканский  и  местный)  и  средства

ОМС.  Средства  обязательного  медицинского  страхования формируются из

взносов ОМС,  собираемых Социальным фондом Кыргызской Республики за ра-

ботающих граждан,  а также взносов на ОМС уязвимых категорий населения,

поступающих из республиканского бюджета.

     Система здравоохранения  сама не осуществляет сбор средств и нахо-

дится в прямой зависимости от ассигнований,  поступающих  из  республи-

канского и местных бюджетов, а также своевременной передачи взносов ОМС

из Социального фонда Кыргызской Республики.

     В 1996-2005  годах несмотря на увеличение финансирования здравоох-

ранения в номинальном выражении вдвое, произошло снижение доли расходов

на  здравоохранение  как в структуре государственного бюджета (с 14%  в

1996 году до 10,9%  в 2004 году),  так и в структуре ВВП (с 3,2% в 1996

году до 2,2%  в 2004 году). Основным источником финансирования являлись

средства местных бюджетов,  доля которых  в  структуре  государственных

расходов на здравоохранение увеличилась с 71,7%  в 1996 году до 80,6% в

2002 году,  но к 2004 году сократилась до 76,7%,  а в структуре ВВП - с

2,21%  до  1,27%.  Доля  средств республиканского бюджета в расходах на

здравоохранение в процентном отношении к ВВП  сократилась  с  0,87%  до

0,39%.

     В 1997 году в республике  было  введено  обязательное  медицинское

страхование,  доля  средств ОМС постепенно увеличилась с 0,03%  к ВВП в

1997 году до 0,46%  в 2004 году.  В 2001 году с введением ПГГ из-за не-

достаточного  финансирования  здравоохранения и для сокращения неофици-

альных расходов населения на лечение была введена сооплата, объем кото-

рой  увеличился  с  29,0  млн.сомов в 2001 году (0,04%  к ВВП) до 206,3

млн.сомов (0,22% к ВВП) в 2004 году (Рис. 24).

     Рис. 24. Источники финансирования здравоохранения в Кыргызской

              Республике, % к ВВП

     Наряду с  сокращением  финансирования  здравоохранения имеет место

ежегодное секвестирование бюджета и неравномерное финансирование секто-

ра  по  регионам.  Проблема недостаточности финансирования усугубляется

неравномерностью поступления средств на финансирование  здравоохранения

в течение года из средств государственного бюджета и отсутствием устой-

чивого механизма поступления средств на ОМС из Социального  фонда  Кыр-

гызской Республики и республиканского бюджета.

     Отсутствует заинтересованность местных органов власти в  улучшении

материально-технической  базы организаций здравоохранения и закреплении

медицинских кадров.

     Для увеличения  доли государственного финансирования здравоохране-

ния и улучшения сбора средств на здравоохранение планируются  следующие

основные направления:

     A. Увеличение доли государственного финансирования здравоохранения

в  структуре  ВВП  в  соответствии  с  индикаторами КОР и НССБ,  СПБ на

2006-2008 годы, улучшение сбора средств.

     B. Совершенствование механизмов формирования бюджета здравоохране-

ния.

     C. Участие органов местного самоуправления в дополнительном финан-

сировании мероприятий по охране и укреплению здоровья.

     А. Увеличение доли государственного финансирования здравоохранения

        в соответствии с индикаторами КОР и НССБ, СПБ на 2006-2008

        годы, улучшение сбора средств

     Сокращение с  1996  года  доли  финансирования  здравоохранения  в

структуре государственных расходов, наряду с возможностью бюджета обес-

печить лишь на 26% трансферты на ОМС детей и на 50% на ОМС пенсионеров,

демонстрирует низкую приоритетность отрасли здравоохранения при распре-

делении средств государственного бюджета. Несмотря на улучшение процес-

са  поступления  средств на ОМС работающих граждан из Социального фонда

Кыргызской Республики в 2003-2004 годах,  механизмы расщепления средств

остаются неустойчивыми и подвержены риску.

     От ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения зависит устойчи-

вость  системы  предоставления медицинских услуг населению,  проведение

мероприятий по охране,  профилактике и укреплению здоровья.  Увеличение

поступлений  средств на здравоохранение в соответствии с целевыми пара-

метрами КОР и НССБ,  СПБ на 2006-2008 годы позволит обеспечить предска-

зуемость в финансировании здравоохранения, снизить финансовое бремя для

населения,  повысить эффективность управления рисками, планировать меры

по улучшению качества медицинских услуг и их доступности населению.

     Основные мероприятия:

     - предусмотреть  увеличение  доли  государственного финансирования

здравоохранения в соответствии  с  индикаторами  КОР  и  НССБ,  СПБ  на

2006-2008 годы;

     - увеличение тарифов взносов на ОМС (в том числе за счет  работаю-

щих)  в соответствии с Концепцией реформирования финансирования здраво-

охранения Кыргызской Республики;

     - увеличение  трансфертов  из  республиканского бюджета (страховых

взносов) на ОМС неработающих граждан и доведение их до нормативов, пре-

дусмотренных  Законом  Кыргызской Республики "О медицинском страховании

граждан в Кыргызской Республике";

     - расширение охвата ОМС граждан, не состоящих в трудовых отношени-

ях;

     - внедрение  и совершенствование механизмов автоматического зачис-

ления на банковском уровне средств ОМС,  собираемых  Социальным  фондом

Кыргызской Республики, за работающих граждан на счета Фонда ОМС.

     B. Совершенствование механизмов формирования бюджета

        здравоохранения

     Наличие четких регламентирующих механизмов формирования бюджета  и

поступления  средств  в сектор здравоохранения обеспечат прозрачность и

будут способствовать снижению неравенства  в  финансировании  регионов,

повышению  эффективности  использования ресурсов,  снижению финансового

бремени для населения.

     Основные мероприятия:

     - разработка параметров финансирования здравоохранения для  посте-

пенного сглаживания неравномерности финансирования по регионам;

     - формирование бюджета с учетом необходимых дополнительных  ассиг-

нований на введение поправочных коэффициентов, учитывающих половозраст-

ной состав населения,  климатические особенности, отдаленность от адми-

нистративных центров и другие факторы;

     - формирование бюджета здравоохранения  на  программной  основе  с

учетом  приоритетов  здравоохранения и потребностей населения на основе

минимальных стандартов бюджетного финансирования;

     - формирование  ПГГ  с  учетом  необходимых финансовых средств для

предоставления льгот социально уязвимым категориям населения;

     - реинвестирование средств,  сэкономленных организациями здравоох-

ранения в процессе реструктуризации и оптимизации их деятельности,  при

формировании бюджета здравоохранения.

     C. Участие местных органов самоуправления в дополнительном

        финансировании мероприятий по охране и укреплению здоровья

     Процессы децентрализации  государственного  управления,  повышение

роли  органов местного самоуправления неразрывно связаны с участием ор-

ганов местного государственного управления,  самоуправления  и  местных

сообществ  в  решении  вопросов по охране и укреплению здоровья местных

сообществ.  В последние годы местные органы государственного управления

и местного самоуправления, не имея в своем бюджете средств на здравоох-

ранение (за исключением городов Бишкек и Ош),  не  принимали  активного

участия в сохранении и улучшении здоровья своего населения.

     Четкое разграничение функций государственных органов и функций ор-

ганов местного самоуправления в сфере здравоохранения неразрывно связа-

ны с наличием дополнительных доходов местных сообществ для  поддержания

объектов  здравоохранения,  закрепления медицинских кадров и социальной

защиты населения.

     Наделение местных  сообществ  правом  расходования средств местных

бюджетов на дополнительную  поддержку  населения  и  развитие  объектов

здравоохранения  повысит  их  роль  и  создаст механизмы для вовлечения

местных органов самоуправления в решение вопросов охраны здоровья, зак-

репления медицинских кадров.

     Основные мероприятия:

     - определение приоритетов местных сообществ и органов местного са-

моуправления в области охраны и укрепления здоровья населения на уровне

муниципального образования и изыскание дополнительных источников финан-

сирования для реализации местных социальных программ;

     - определение потребности муниципальных объектов здравоохранения в

капитальных инвестициях,  выделение в  местном  бюджете  дополнительных

средств на здравоохранение;

     - определение источников финансирования  и  внедрение  социальных,

финансовых и материальных стимулов для поддержки работников здравоохра-

нения на муниципальном уровне.

     4.2.3. Аккумулирование средств здравоохранения

     В рамках реформы МСУ планируются кардинальные изменения в  бюджет-

ном процессе и переход на двухуровневую бюджетную систему.  В настоящее

время в системе Единого плательщика средства на финансирование  здраво-

охранения аккумулируются на областном уровне.

     Поскольку фрагментация  средств  здравоохранения  на  мелкие  пулы

(местные  бюджеты)  резко усилит неравенство в финансировании регионов,

снизит эффективность использования имеющихся ресурсов,  увеличит  бремя

для населения и, как следствие, ухудшит доступность услуг здравоохране-

ния,  оптимальным является аккумулирование средств  здравоохранения  на

республиканском уровне. Это позволит достигнуть справедливого распреде-

ления финансовых ресурсов по регионам на основе единого  норматива  фи-

нансирования здравоохранения на душу населения,  а также проведения за-

купок медицинских услуг на  основе  потребностей  населения  в  услугах

здравоохранения, ориентированных на конечный результат.

     За счет аккумулирования рисков и перекрестного субсидирования  ме-

дицинских услуг,  предоставляемых различным социальным группам, появля-

ется возможность планирования ресурсов здравоохранения на  основе  пот-

ребностей  населения  в  различных  видах медицинских услуг (особенно с

учетом приоритетов здравоохранения) по единым правилам,  независимо  от

географических особенностей регионов, обеспечивая прозрачность формиро-

вания бюджета.

     В связи с этим планируется аккумулирование средств здравоохранения

на республиканском уровне с созданием отдельных пулов  (Рис.  25),  при

этом:

     - Фонд ОМС будет ответственен за финансирование индивидуальных ме-

дицинских  услуг,  предоставляемых  по  ПГГ и дополнительным программам

ОМС;

     - Министерство здравоохранения Кыргызской Республики будет ответс-

твенно за финансирование дорогостоящих (высокотехнологичных)  медицинс-

ких услуг, а также услуг здравоохранения, предоставляемых всему населе-

нию, включая централизованную закупку медикаментов, вакцин, бактериаль-

ных препаратов,  дорогостоящего медицинского оборудования, и другие ка-

питальные инвестиции,  финансирование организаций здравоохранения, сос-

тоящих на республиканском бюджете, не предоставляющих услуги по ПГГ.

     Рис. 25. Аккумулирование средств здравоохранения

     4.2.4. Закупка услуг здравоохранения

     Асимметрия рынка  медицинских  услуг  в сочетании с нерациональным

поведением потребителей повышает  вероятность  формирования  затратного

механизма  и  возникновение структурных диспропорций в здравоохранении.

Поскольку государство берет на себя финансирование  значительной  части

медицинской, профилактической помощи населению, для справедливого расп-

ределения ресурсов,  снижения структурной неэффективности с 1997 года в

республике начата реализация контрактной стратегии с поставщиками меди-

цинских услуг.

     С переходом к финансированию медицинской помощи по ПГГ в договорах

отражались объемы предоставляемой медицинской помощи. Вместе с тем, от-

рицательные стимулы,  заложенные в методах оплаты за пролеченный случай

в стационарах,  привели к росту количества  госпитализаций,  сокращению

средней длительности пребывания больных в стационарах,  необоснованному

направлению на госпитализации специалистами амбулаторно-диагностических

отделений (АДО) стационаров и врачами ЦСМ/ГСВ.

     Из-за финансовой неустойчивости ряда поставщиков,  наличия большой

кредиторской  задолженности по коммунальных услугам (за счет недофинан-

сирования из местных бюджетов),  незавершенности процессов реструктури-

зации и оптимизации деятельности организаций здравоохранения,  проведе-

ния местными бюджетами взаиморасчетов по коммунальным услугам, не зара-

ботали в полную силу механизмы реинвестирования.

     Исторически сложившийся неадекватный бюджет, направлявшийся факти-

чески на содержание инфраструктуры, выраженное неравенство в финансиро-

вании регионов,  низкая приоритетность государственного  финансирования

сектора  здравоохранения  приводят к необходимости сокращения объемов и

видов индивидуальных и общественных медицинских услуг по ПГГ,  сокраще-

ния  льгот,  предоставляемых  населению,  а также к росту неофициальных

расходов населения.

     В сложившихся  условиях  обеспечение  сбалансированности государс-

твенных обязательств финансовым ресурсам возможно при:

     - повышении  эффективности управления объемами и структурой оказа-

ния медицинской помощи;

     - регулировании объемов льгот, предоставляемых населению;

     - регулировании размеров сооплаты;

     - совершенствовании договорного процесса и методов закупок.

     Для исключения дублирования закупок  и  интеграции  финансирования

приоритетных  программ функционально закупка услуг здравоохранения раз-

делена на закупку индивидуальных медицинских услуг и услуг  здравоохра-

нения,  предоставляемых всему населению. При этом закупающими сторонами

выступают Министерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  и  Фонд

ОМС.

     4.2.4.1. Закупка индивидуальных медицинских услуг Фондом ОМС

              по Программе государственных гарантий

     ПГГ определяются виды, объем и условия предоставления медико-сани-

тарной помощи бесплатно и на льготных условиях.  Законодательно опреде-

лены методы финансирования различных  видов  медико-санитарной  помощи,

предоставляемых в системе Единого плательщика.  С введением прогрессив-

ных методов финансирования постепенно  произошло  смещение  акцентов  в

сторону первичного здравоохранения, доля финансирования которого увели-

чилась с 16% в 2000 году до 30% в 2004 году.

     Поэтапное введение ПГГ и сооплаты в 2001-2004 годах, реклассифика-

ция и рекаллибровка в 2003 году  клинико-затратных  групп,  переход  на

классификацию  пролеченных случаев по МКБ-10 потребовали глубокого ана-

лиза для решения вопросов оплаты  стационарной  помощи  за  пролеченные

случаи, свыше объемов, оговоренных в договорах (Рис. 26)

     Рис. 26. Колебания в количестве госпитализаций в 2004 году

              в сравнении с оговоренными в договорах, %

     Неготовность первичного здравоохранения  взять  полностью  ответс-

твенность за состояние здоровья населения,  большое количество перенап-

равлений на более высокие уровни оказания  медицинской  помощи  выявили

недостаточность экономических стимулов для эффективной работы первично-

го здравоохранения.

     Для повышения эффективности закупки индивидуальных медицинских ус-

луг предлагаются следующие основные направления:

     A. Совершенствование закупки медицинских услуг ПМСП.

     B. Совершенствование закупки специализированных медицинских услуг,

предоставляемых на амбулаторном уровне.

     C. Совершенствование закупки медицинских услуг стационаров.

     D. Усиление  роли  контрактов  (договоров) при закупке медицинских

услуг.

     А. Закупка медицинских услуг ПМСП

     В первой фазе реформ с введением системы Единого плательщика  были

внедрены методы финансирования ПМСП на основе подушевого норматива вна-

чале на средства ОМС,  затем по средствам бюджета. Постепенное увеличе-

ние подушевого норматива позволило увеличить как расходы ПМСП, так и их

долю в структуре затрат на здравоохранение,  ввести новые методы оплаты

труда.

     Передача в 2004 году службы скорой медицинской помощи Центрам  се-

мейной  медицины  создала дополнительные стимулы для улучшения качества

медицинского обслуживания и  повышения  эффективности  работы  семейных

врачей.  Вместе  с  тем  не  произошло  перераспределения сэкономленных

средств, предназначенных на оказание скорой медицинской помощи, так как

финансирование  службы скорой медицинской помощи осуществляется по нор-

мативу на содержание 1 бригады,  исходя из сложившегося объема финанси-

рования.  Кроме того, раздельные подушевые нормативы для финансирования

ГСВ и специализированных услуг,  предоставляемых ЦСМ,  с одной стороны,

защищают расходы ГСВ,  с другой стороны,  у ГСВ сохраняются стимулы для

перенаправления пациентов к узким специалистам. В то же время ЦСМ из-за

жестких  ограничений не имеют возможности оптимизировать штатную струк-

туру по узким специалистам и рационально использовать  средства,  пред-

назначенные  на оказание специализированной помощи в амбулаторных усло-

виях.

     Наряду с  повышением профессиональной компетенции семейных врачей,

улучшением материально-технического оснащения ЦСМ,  увеличением  управ-

ленческой  и финансовой автономии поставщиков ПМСП для повышения эффек-

тивности первичного здравоохранения и создания  экономических  стимулов

качественного  лечения  планируется улучшение внутриучрежденческого ме-

неджмента на основе использования информационных технологий. Необходимо

введение стратегического планирования медицинских услуг. По мере готов-

ности поставщиков ПМСП возможно поэтапное введение механизмов более ра-

ционального  использования  средств  для  оплаты за медицинские услуги,

предоставляемые на амбулаторном уровне как в ЦСМ,  так и АДО  стациона-

ров.

     Основные мероприятия:

     - повышение  управленческой  и  финансовой  автономии  поставщиков

ПМСП, усиление роли финансового менеджмента;

     - совершенствование методов оплаты по подушевому нормативу;

     - завершение приписки населения к ГСВ;

     - перевод ПМСП на информационные технологии;

     - введение поправочных коэффициентов для  повышения  эффективности

работы ПМСП;

     - стратегическое планирование объемов и видов медицинских, лабора-

торно-диагностических услуг,  предоставляемых бесплатно по ПГГ, а также

с внесением сооплаты;

     - разработка  и внедрение стимулов улучшения качества медицинского

обслуживания;

     - определение нормативов нагрузки медицинского персонала, разрабо-

танных на основе новых функций по оказанию медицинской помощи и  прове-

дению мероприятий по профилактике и укреплению здоровья населения;

     - разработка и внедрение механизмов поощрения организаций ПМСП  по

итогам  года  за  хорошие показатели в укреплении здоровья населения на

основе объективных индикаторов (премирование за качество);

     - разработка  механизмов более эффективного использования средств,

направляемых на:

     - льготное лекарственное обеспечение по ПГГ;

     - лекарственное обеспечение застрахованных граждан по ДП ОМС;

     - оплату медицинских услуг за консультации и проведение лаборатор-

но-диагностических исследований по направлению ЦСМ/ГСВ в других органи-

зациях здравоохранения;

     - оплату за лабораторные и диагностические исследования,  проводи-

мые централизованно другими организациями здравоохранения;

     - введение интегрированного подушевого норматива для  обслуживания

населения на уровне первичной медико-санитарной помощи (СМП, ЦСМ/ГСВ).

     В. Закупка специализированных медицинских услуг в амбулаторных

        условиях

     В процессе реструктуризации системы предоставления услуг произошло

разделение поставщиков,  предоставляющих первичную медицинскую помощь и

стационарные услуги,  в связи с чем были организованы ЦСМ и  амбулатор-

но-диагностические  отделения  в  стационарах.  При этом предполагалось

исключение дублирования в оказании специализированной помощи на амбула-

торном уровне. Однако, учитывая неравномерную оснащенность оборудовани-

ем, преобладание более квалифицированных специалистов в стационарах, до

проведения  окончательной  реструктуризации и оптимизации на переходный

период введена оплата специализированных видов  медицинской  помощи  на

основе подушевого норматива в ЦСМ и АДО стационаров.

     В результате во многих стационарах АДО стали  функционировать  как

поликлиники,  дублируя работу ЦСМ. Отсутствие необходимого оборудования

и реактивов в ЦСМ явились дополнительным стимулом  перенаправления  или

высокого  уровня  самонаправлений  к специалистам АДО стационаров.  АДО

стационаров,  имея право направления больных в стационар, увеличили по-

ток больных на стационарное лечение,  в то время как большая часть этих

больных могла быть пролечена на амбулаторном уровне.

     В создавшейся ситуации, наряду с изменением организационных подхо-

дов к оказанию специализированной помощи в амбулаторных условиях, пред-

лагаются  стратегии,  направленные  на создание экономических стимулов,

способствующих исключению дублирования в оказании медицинских  услуг  и

повышению эффективности работы ЦСМ и АДО стационаров.

     Основные мероприятия:

     - отработка механизмов оплаты стационарозамещающих технологий;

     - изменение методов оплаты АДО - переход от подушевого норматива к

стратегическим  закупкам на основе планирования объемов медицинских ус-

луг при оказании неотложной помощи;

     - внедрение договорных отношений между поставщиками (ЦСМ и стацио-

нар) для оплаты консультативной  и  лабораторно-диагностической  помощи

АДО,  в  рамках которых ЦСМ будет производить оплату за предоставленные

услуги по направлениям ГСВ/ЦСМ.

     С. Закупка медицинских услуг стационаров

     Введение в стационарах,  работающих в системе Единого плательщика,

методов оплаты за пролеченный случай создало стимулы к повышению эффек-

тивности деятельности стационаров, сокращению средней длительности пре-

бывания больных,  оптимизации расходов,  увеличению доли расходов, нап-

равляемых непосредственно на лечение больных.

     Оплата стационарам за пролеченный случай на основе клинико-затрат-

ных групп с использованием информационных технологий  позволяет  прово-

дить  глубокий  анализ  объемов и структуры предоставляемых медицинских

услуг различным категориям населения,  на основе мониторинга  принимать

меры по повышению эффективности и рациональному использованию средств.

     Чутко реагируя на изменения в системе оплаты,  больничная сеть об-

ладает  достаточной  гибкостью для привлечения пациентов.  В результате

только за  2001-2004  годы  количество  госпитализаций  увеличилось  на

17,3%. Имеют место отклонения от условий договоров по количеству проле-

ченных  случаев,  в  отдельных  стационарах  эти  отклонения  достигают

50-80%. Отмечается высокий уровень госпитализаций при заболеваниях, ре-

гулируемых на первичном уровне.

     Недостаточное и  неравномерное финансирование не покрывает затраты

на лечение больных. Из-за несбалансированности объемов финансирования и

государственных обязательств по ПГГ,  практики проведения взаимозачетов

по коммунальным услугам сохраняется структурная диспропорция в  объемах

и видах стационарной помощи, снижается заинтересованность поставщиков в

дальнейшей реструктуризации и оптимизации затрат.  Так, стационары тре-

тичного уровня,  не получая достаточного финансирования,  вынуждены для

выживания в создавшихся условиях привлекать больных, которые могли быть

пролечены на более низких уровнях оказания медицинской помощи.

     В сложной ситуации находятся стационары Чаткальского, Чон-Алайско-

го районов, некоторые сельские участковые больницы, расположенные в от-

даленной труднодоступной местности, где в зимний период практически от-

сутствуют транспортные коммуникации. Мониторинг их деятельности показы-

вает, что для таких стационаров требуется индивидуальный подход в опла-

те за предоставляемые медицинские услуги.

     Для повышения финансовой и управленческой  автономии  стационаров,

наряду с повышением эффективности договорных отношений и ответственнос-

ти за исполнение договоров в условиях постепенного выравнивания  финан-

сирования, предлагаются следующие мероприятия:

     Основные мероприятия:

     - стратегическое планирование объемов и структуры стационарной по-

мощи на основе актуарного анализа;

     - повышение  управленческой и финансовой автономии,  усиление роли

финансового менеджмента;

     - повышение  роли  и  ответственности  поставщиков за производимые

расходы и качество предоставляемой медицинской помощи;

     - совершенствование методов оплаты за пролеченный случай на основе

мониторинга объемов, структуры и качества медицинских услуг;

     - разработка  механизмов оплаты за госпитализации с короткими сро-

ками пребывания, при обоснованно длительных сроках пребывания в стацио-

нарах,  а также за госпитализации, свыше объемов, установленных в дого-

ворах;

     - разработка  интегрированных  методов финансирования стационаров,

расположенных в отдаленных и труднодоступных регионах,  с  привлечением

средств местных бюджетов;

     - применение результатов аккредитации, методов доказательной меди-

цины при оплате случаев с использованием высокотехнологичных и дорогос-

тоящих методов лечения.

     D. Усиление роли контрактов (договоров) при закупке медицинских

        услуг

     Заключение договоров между плательщиком и поставщиками стимулируют

повышение эффективности использования средств, качества предоставляемых

услуг.  Определение взаимных обязательств и параметров оплаты медицинс-

ких  услуг  повышают  прозрачность  в  распределении  и   использовании

средств,  позволяют  планировать  расходы  и более эффективно управлять

ими.

     В первой  фазе  реформы здравоохранения несбалансированность госу-

дарственных обязательств,  наличие кредиторской задолженности по средс-

твам  местных бюджетов организаций здравоохранения сдерживали полноцен-

ное развитие договорного процесса,  количество  пролеченных  больных  в

стационарах превышало количество госпитализаций,  оговоренных в догово-

рах.

     Управление закупками  и  договорным  процессом на основе анализа и

планирования объемов и структуры различных видов медико-санитарной  по-

мощи (стратегические закупки), переход к консолидированному бюджету по-

вышают роль мониторинга договорных процессов, ответственность сторон по

выполнению договорных обязательств.

     Основные мероприятия:

     - переход  от автоматической оплаты счетов к стратегическим закуп-

кам;

     - повышение  ответственности плательщика и поставщиков за выполне-

ние условий контрактов.

     4.2.4.2. Льготы для населения и сооплата

     А. Совершенствование механизмов предоставления льгот для населения

     В процессе реализации ПГГ произошло значительное увеличение  кате-

горий лиц,  имеющих право на льготы - бесплатного получения медицинских

услуг,  либо с внесением минимальной сооплаты (2001 год - 29 категорий,

2004 год - 52). При этом, если в 2001-2002 годах доля лиц, имеющих пра-

во на бесплатное получение медицинских услуг в стационарах,  составляла

в среднем 10%, то в 2004 году доля лиц, имеющих право на социальные ль-

готы,  пролеченных в стационарах,  увеличилась с 8,8%  в 2003  году  до

24,1% в 2004 году, доля лиц, имеющих право на льготы по медицинским по-

казаниям,  увеличилась с 8% в 2003 году до 20,2% в 2004 году. Таким об-

разом, в 2004 году в стационарах пролечено бесплатно 33,3%, с минималь-

ным внесением сооплаты - 11,1%,  что в целом составляет 44,4%  от числа

пролеченных больных.

     Расширение льгот сопряжено с  изысканием  дополнительных  средств.

Для  сбалансированности государственных обязательств и объемов финанси-

рования ПГГ планируется инвентаризация законодательной базы,  регламен-

тирующей предоставление льгот населению,  изучение потребности этих ка-

тегорий в видах и объемах медицинской помощи, расчет объема и определе-

ние источников дополнительных средств на обеспечение льгот.

     Механизм предоставления бесплатной медицинской  помощи  малоимущим

гражданам,  не  имеющим права на льготы и получающим медицинскую помощь

за счет резервного фонда организаций здравоохранения,  должен быть усо-

вершенствован и основан на адресности предоставления льгот с учетом до-

ходов домохозяйств.

     Основные мероприятия:

     - определение перечня категорий населения,  имеющих право на льго-

ты;

     - определение объема потребления медицинских услуг лицами, имеющи-

ми право на льготы, на различных уровнях оказания медицинской помощи;

     - определение объемов и источников финансирования медицинских  ус-

луг  для лиц,  имеющих право на льготы,  на основе прогноза потребления

медицинских услуг соответствующими социально-уязвимыми группами населе-

ния;

     - разработка и внедрение механизмов адресного предоставления меди-

цинских услуг малоимущим гражданам.

     В. Совершенствование политики сооплаты

     Сооплата была  введена  в 2001-2004 годах из-за недостаточного фи-

нансирования здравоохранения и высокого уровня неофициальных выплат на-

селения на лечение и как один из сдерживающих механизмов необоснованно-

го потребления медицинских услуг.

     Законом Кыргызской  Республики  "Об охране здоровья граждан в Кыр-

гызской Республике" регламентировано, что население принимает участие в

оплате медицинских услуг сверх объема финансирования ПГГ.

     Определение размеров сооплаты было основано на исследованиях о не-

официальных выплатах населения на лечение,  при этом для социально уяз-

вимых категорий населения были введены льготы с  полным  или  частичным

освобождением  от сооплаты.  Размеры сооплаты должны были быть доступны

для населения, но в то же время не быть слишком низкими для сдерживания

неоправданного  потребления  медицинских услуг.  При этом следует отме-

тить, что, в среднем, на одного человека, внесшего сооплату, ее размеры

увеличились  с  20,8%  (302  сома) от среднемесячной заработной платы в

2001 году до 30,8% (679 сомов) в 2004 году. Номинальные размеры соопла-

ты  существенно варьируют по регионам и зависят от профиля заболеваний,

социального статуса и наличия направления на госпитализацию.

     Вместе с тем,  сооплата не должна замещать финансирование из госу-

дарственного бюджета, в связи с чем необходимо разработать политику оп-

ределения размеров сооплаты с учетом роста расходов на здравоохранение.

По мере увеличения объемов финансирования здравоохранения из  государс-

твенного бюджета размеры сооплаты должны снижаться, тем самым, уменьшая

бремя расходов на домохозяйства.

     Основные мероприятия:

     - разработка политики сооплаты на перспективный период  на  основе

периодических  исследований  уровня неофициальных расходов населения на

лечение, уровня государственного финансирования здравоохранения и уров-

ня доходов населения;

     - определение порогового уровня сооплаты при отдельных видах меди-

цинских услуг для различных категорий населения на основе дифференциро-

ванного подхода к размерам сооплаты при различном уровне затрат на  ле-

чение.

     4.2.4.3. Закупка услуг Фондом ОМС по Дополнительной программе ОМС

              "Лекарственное обеспечение застрахованных граждан

              на первичном уровне"

     Распространение на  всей  территории  республики ДП ОМС по лекарс-

твенному обеспечению на первичном уровне в  значительной  степени  спо-

собствовало  улучшению  доступности  лекарственных  средств,  внедрению

принципов доказательной медицины.  Это отражается на конечных результа-

тах в виде предотвращенных осложнений по некоторым мониторируемым забо-

леваниям,  регулируемым на первичном уровне,  таким как гипертоническая

болезнь,  язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, бронхиальная

астма.

     Финансирование данной  программы  осуществляется  из средств ОМС и

ограничено подушевым нормативом,  при этом ряд ЦСМ,  отвечая на потреб-

ности населения, превышает лимиты, ограничиваемые подушевым нормативом,

в то время как в других ЦСМ остаются недоиспользованными средства, пре-

дусмотренные на реализацию данной программы. В 2004 году, учитывая, что

в целом не использован лимит предусмотренного бюджета, начато перерасп-

ределение  средств  по ДП ОМС в соответствии с потребностями населения,

что является элементом виртуального фондодержания,  где возмещение пос-

тавщикам фармацевтических услуг осуществляется за фактически отпущенные

лекарственные средства по рецептам ОМС.

     Учитывая значительный  клинический  и экономический эффект ДП ОМС,

особенно при заболеваниях,  регулируемых на первичном уровне,  в рамках

Программы "Манас таалими" планируется дальнейшее совершенствование дан-

ной программы с учетом потребностей населения  и  влияния  на  качество

жизни граждан.

     Основные мероприятия:

     - определение приоритетов для включения ЛС в ДП ОМС;

     - совершенствование механизма расчета базисных цен для  возмещения

по ДП ОМС;

     - определение потребности в финансировании ДП ОМС;

     - разработка регулирующих механизмов в использовании ЛС по ДП ОМС.

     4.2.4.4. Закупка услуг здравоохранения Министерством

              здравоохранения Кыргызской Республики

     Министерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  осуществляет

финансирование организаций здравоохранения,  состоящих на республиканс-

ком бюджете,  не предоставляющих медицинские услуги по ПГГ,  к  которым

наряду  с организациями здравоохранения,  предоставляющими общественные

медицинские услуги,  относятся учреждения третичного уровня, предостав-

ляющие индивидуальные услуги населению,  в том числе,  в рамках приори-

тетных и вертикальных программ.

     В условиях  аккумулирования  бюджета  здравоохранения на республи-

канском уровне и для повышения эффективности закупок услуг  здравоохра-

нения,  осуществляемых Министерством здравоохранения Кыргызской Респуб-

лики, предлагаются следующие основные направления:

     A. Совершенствование  закупок  высокотехнологичных (дорогостоящих)

медицинских услуг.

     B. Обеспечение целенаправленности и сбалансированности капитальных

инвестиций.

     C. Совершенствование  финансирования услуг общественного здравоох-

ранения.

     D. Повышение эффективности централизованных закупок в рамках прио-

ритетных программ.

     E. Совершенствование  механизмов  финансирования образовательной и

исследовательской деятельности.

     А. Совершенствование закупок высокотехнологичных (дорогостоящих)

        медицинских услуг

     С 2002 года для покрытия затрат организаций здравоохранения,  пре-

доставляющих высокотехнологичную  (дорогостоящую)  медицинскую  помощь,

Министерством здравоохранения Кыргызской Республики создан фонд высоко-

технологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (ФВТ).  Фонд вы-

сокотехнологичных  (дорогостоящих) видов медицинской помощи формируется

из средств республиканского бюджета,  гуманитарной помощи, взносов юри-

дических и физических лиц, спонсоров, общественных, коммерческих, рели-

гиозных и других организаций,  грантов международных общественных  фон-

дов,  неправительственных  и  правительственных  организаций зарубежных

стран. Финансирование ФВТ в 2004 году увеличилось в 3,5 раза по сравне-

нию с 2002 годом и составило 14,3 млн.сомов или 3,9% от республиканско-

го бюджета.

     В 2004 году за счет средств ФВТ закуплены медицинское оборудование

и расходные материалы на сумму 10,2 млн.сомов,  на оказание медицинских

услуг  направлено  3,1  млн.сомов.  Однако этих средств недостаточно на

покрытие расходов и большая часть расходов ложится  бременем  на  плечи

пациентов.

     Сохраняется низкая доступность высокотехнологичных методов лечения

для  жителей  регионов.  Так,  жителями  г.Бишкек  использовано - 54,7%

средств ФВТ,  Чуйской области -  17,0%,  Иссык-Кульской  -  8,4%,  Джа-

лал-Абадской  -  7,5%,  Ошской - 5,9%,  Баткенской - 2,4%,  Нарынской -

2,3%, Таласской - 1,1% (Рис. 27).

     Рис. 27. Финансирование медицинских услуг из средств ФВТ в 2004

              году

     Основные мероприятия:

     - постепенное увеличение финансирования ФВТ;

     - определение объема медицинских услуг, предоставляемых из ФВТ;

     - определение квот для регионов в использовании средств ФВТ;

     - определение  ежегодной потребности в финансировании на поддержа-

ние дорогостоящего медицинского оборудования.

     В. Обеспечение целенаправленности и сбалансированности капитальных

        инвестиций

     Наиболее важными  в реформе здравоохранения являются повышение ка-

чества медицинских услуг,  улучшение инфраструктуры государственных ор-

ганизаций здравоохранения,  их материально-технической базы,  повышение

их технологической оснащенности для  оказания  эффективных  медицинских

услуг. За годы реформы в Кыргызской Республике значительно улучшена ма-

териально-техническая база здравоохранения. В рамках различных проектов

и программ,  финансируемых донорскими организациями,  производились ре-

монт объектов здравоохранения,  их  оснащение  современным  медицинским

оборудованием,  санитарным автотранспортом (ВБ, АБР, Правительства США,

ФРГ, Швейцарии, Японии).

     В 2003-2004  годах  уже на государственные средства начаты закупки

санитарного автотранспорта, высокотехнологичного современного медицинс-

кого оборудования.  Вместе с тем, доля средств бюджета, направляемых на

капитальные инвестиции,  на протяжении 1995-2004 годов не  превышает  5

процентов  от  общих  государственных расходов на здравоохранение,  ряд

объектов здравоохранения (больницы,  ЦСМ, ГСВ, ФАП) нуждаются в ремонте

и оснащении.

     Дисбаланс между текущими расходами и инвестициями, а также различ-

ными видами инвестиций может привести к увеличению текущих расходов, не

обеспеченных имеющимися финансовыми ресурсами.  Принятие решений о  фи-

нансировании  новых  инвестиций должно производиться с учетом необходи-

мости финансирования и соответствующих текущих расходов.

     На перспективный период перед сектором здравоохранения стоят зада-

чи определения приоритетов в капитальных инвестициях с учетом имеющихся

ресурсов  и  обеспечения  целенаправленности и сбалансированности капи-

тальных инвестиций.

     Основные мероприятия:

     - определение приоритетов для инвестиций на основе прозрачности  и

открытости процесса;

     - определение потребности в капитальных вложениях на перспективный

период;

     - определение источников финансирования капитальных расходов;

     - обеспечение технологичным оборудованием;

     - повышение  эффективности  и   целенаправленности   использования

средств фонда технического обслуживания (ФТО).

     С. Совершенствование финансирования услуг общественного

        здравоохранения

     Организации общественного здравоохранения нацелены на  использова-

ние в своей деятельности профилактических стратегий, ориентированных на

защиту и укрепление здоровья населения. В 2001-2004 годах начато рефор-

мирование службы санитарно-эпидемиологического надзора,  введена оплата

по подушевому нормативу службы санитарно-эпидемиологического надзора на

основе исторически сложившегося бюджета.  Диспропорция в финансировании

между регионами, пересматриваемый объем государственных надзорных функ-

ций службы санитарно-эпидемиологического надзора, необходимость отделе-

ния надзорных функций от функций предоставления услуг, интеграция служб

санитарно-эпидемиологического надзора и укрепления здоровья с первичным

здравоохранением требуют дифференцированного подхода для оплаты различ-

ных функций общественного здравоохранения.

     Учитывая различные функции общественного здравоохранения,  а также

рекомендации ПРООН/DFID по итогам функционального анализа органов госу-

дарственного управления Кыргызской Республики и миссии Всемирного банка

на  перспективный период планируется дифференцированный подход к финан-

сированию услуг общественного здравоохранения на основе следующих стра-

тегий:

     С1. Аккумулирование средств для финансирования службы общественно-

го здравоохранения на республиканском уровне и финансирование через Ми-

нистерство здравоохранения Кыргызской Республики.

     С2. Дифференцированный подход к финансированию надзорных функций и

функций предоставления услуг.

     С3. Интегрированное  финансирование мероприятий по укреплению здо-

ровья и контролю заболеваний.

     С1. Аккумулирование средств для финансирования службы

         общественного здравоохранения на республиканском уровне и

         финансирование через Министерство здравоохранения Кыргызской

         Республики

     Учитывая неравномерность финансирования службы общественного здра-

воохранения на территориальном уровне,  аккумулирование средств здраво-

охранения на финансирование общественных услуг на республиканском уров-

не в долевом соотношении к бюджету здравоохранения поможет более эффек-

тивно планировать ресурсы в соответствии с выполняемыми функциями.

     С2. Дифференцированный подход к финансированию надзорных функций

         и функций предоставления услуг

     Дифференцированное финансирование функций общественного  здравоох-

ранения повысит эффективность мероприятий по контролю за санитарно-эпи-

демиологической безопасностью объектов  окружающей  среды,  ответствен-

ность предприятий и организаций,  органов местного самоуправления и го-

сударственного управления за  соблюдением  санитарных  норм  и  правил,

обеспечит прозрачность выполнения этих функций, как для государственных

органов,  так и для объектов  надзора,  населения,  позволит  устранить

конфликт интересов службы.

     Основные мероприятия:

     - перевод на фиксированный бюджет на основе государственного зака-

за деятельности по  надзору  за  санитарно-эпидемиологической  безопас-

ностью объектов окружающей среды;

     - осуществление  деятельности  по  совместному   производственному

контролю  за объектами санитарного надзора на основании договоров с оп-

латой услуг объектами надзора по установленному прейскуранту,  с однов-

ременным  повышением  обоюдной  ответственности за качество и эффектив-

ность деятельности объектов надзора;

     - предусмотрение  субсидий государственным социальным объектам для

осуществления совместного производственного контроля;

     - перевод на фиксированный бюджет на основе государственного зака-

за деятельности по научному сопровождению и разработке нормативов услуг

общественного здравоохранения.

     С3. Интегрированное финансирование мероприятий по укреплению

         здоровья и контролю заболеваний

     Деятельность по укреплению здоровья населения и контролю заболева-

ний,  иммунопрофилактике частично интегрирована с ПМСП,  при этом имму-

нопрофилактика проводится в рамках ПГГ,  а закупка  вакцин,  сывороток,

иммунопрепаратов, диагностических средств производится в рамках центра-

лизованных мероприятий Министерством здравоохранения Кыргызской Респуб-

лики.

     Основные мероприятия:

     - осуществление  финансирования мероприятий по укреплению здоровья

на 2006-2010 годы в действующем  порядке  с  постепенным  выравниванием

территориальных  бюджетов,  формирование  которых производить на основе

подушевого норматива, исходя из численности населения региона;

     - продолжение финансирования мероприятий по контролю заболеваний в

действующем порядке;

     - привлечение  дополнительных источников для финансирования мероп-

риятий по борьбе со СПИД/ИППП за счет средств  международных  донорских

организаций;

     - проведение закупки средств для иммунопрофилактики,  вакцин и сы-

вороток, бактериальных препаратов, диагностических средств, питательных

сред в рамках централизованных мероприятий Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики.

     D. Повышение эффективности централизованных закупок в рамках

        приоритетных программ

     Предоставление услуг в рамках приоритетных  программ  в  различной

степени интегрировано с общей системой предоставления услуг здравоохра-

нения.  Закупка индивидуальных медицинских услуг осуществляется по  ПГГ

на всех уровнях здравоохранения на основе пролеченного случая в стацио-

нарах и подушевого норматива на первичном  уровне.  Финансирование  от-

дельных учреждений здравоохранения,  предоставляющих индивидуальные ме-

дицинские услуги, и состоящих на республиканском бюджете, осуществляет-

ся  Министерством здравоохранения Кыргызской Республики по статьям бюд-

жетной  классификации.  Следует  отметить,  что  закупка  лекарственных

средств  и изделий медицинского назначения для предоставления медицинс-

ких услуг по приоритетным программам осуществляется централизованно Ми-

нистерством  здравоохранения  Кыргызской  Республики  (сахароснижающие,

психотропные препараты, препараты для иммунопрофилактики и др.), на до-

лю которых приходится до 12-14% республиканского бюджета.

     Поставка лекарственных средств и изделий  медицинского  назначения

по  программам  "Туберкулез",  "Репродуктивное здоровье",  профилактика

ВИЧ/СПИД/ИППП, осуществляется преимущественно на грантовой основе через

международные донорские организации.

     Таким образом, осуществляется интегрированное финансирование инди-

видуальных  медицинских  услуг  с централизованным обеспечением лекарс-

твенными средствами и изделиями медицинского назначения.

     Основные мероприятия:

     - определение потребности в финансировании на закупку  лекарствен-

ных  средств  и  изделий  медицинского назначения в рамках приоритетных

программ, интегрированных с ПГГ;

     - совершенствование механизмов распределения и мониторинга исполь-

зования лекарственных средств и изделий медицинского назначения на  ос-

нове достижения конкретных результатов;

     - определение механизмов межведомственного финансирования  приори-

тетных программ, четкое разграничение функций и определение ответствен-

ности государственных органов за их исполнение.

     E. Совершенствование механизмов финансирования образовательной

        и исследовательской деятельности

     Министерством здравоохранения Кыргызской Республики осуществляется

финансирование деятельности КГМА и КГМИПиПК из республиканского  бюдже-

та,  включающее  выплату заработной платы,  оплату коммунальных услуг и

стипендии.  Доля финансирования медицинского  образования  в  структуре

республиканского бюджета неустойчива и варьирует от 5,3% в 2000 году до

7,4% в 2002 году и 5,2% в 2004 году.

     Исследовательская деятельность финансируется через Государственное

агентство по интеллектуальной собственности при Правительстве  Кыргызс-

кой Республики и фактически покрывает только затраты на заработную пла-

ту и отчисления в Социальный фонд Кыргызской Республики.  В результате,

средства, предусмотренные на оказание медицинских услуг больным, зачас-

тую используются на проведение научных исследований,  а расходы на про-

ведение  лабораторных  и диагностических исследований компенсируются за

счет самих больных.

     Медицинские училища, ответственные за подготовку средних медицинс-

ких работников, финансируются из средств местных бюджетов.

     Существующий в  секторе кадровый дисбаланс,  отсутствие механизмов

экономического регулирования среднего и высшего медицинского  образова-

ния,  необходимость  научного  сопровождения  реформы  здравоохранения,

внедрения в клиническую практику методов доказательной медицины требуют

изменения, как организационных подходов, так и изменения подходов к фи-

нансированию образовательной и исследовательской деятельности.

     Основные мероприятия:

     - прием на учебу по направлению органов местного самоуправления  с

оплатой обучения из соответствующих местных бюджетов;

     - введение финансирования исследовательской деятельности  на  кон-

курсной грантовой основе в виде государственного заказа;

     - перевод финансирования  медицинских  училищ  через  Министерство

здравоохранения  Кыргызской Республики с передачей соответствующих бюд-

жетов;

     - перевод  финансирования научной и исследовательской деятельности

в области здравоохранения через Министерство здравоохранения Кыргызской

Республики с передачей соответствующего бюджета.

     4.2.4.5. Повышение потенциала поставщиков и плательщиков

     Развитие потенциала  поставщиков медицинских услуг и их финансовая

устойчивость являются одним из ключевых компонентов реформы здравоохра-

нения. С переходом на прогрессивные методы финансирования из консолиди-

рованного бюджета без постатейной разбивки, повышением управленческой и

финансовой  автономии поставщиков увеличивается и их ответственность за

объем и качество предоставляемых услуг населению.  Мониторинг показыва-

ет,  что ряд поставщиков, несмотря на проведенную оптимизацию структуры

и штатов, при финансировании по существующим единым нормативам не будут

иметь финансовой устойчивости.

     Управление закупками и договорным процессом, планирование бюджетов

организаций здравоохранения, территориальных бюджетов здравоохранения в

условиях аккумулирования  средств  здравоохранения  на  республиканском

уровне  требуют  развития и совершенствования профессиональных и управ-

ленческих качеств и навыков плательщиков и поставщиков, дальнейшего со-

вершенствования информационных технологий.

     С аккумулированием средств бюджета  здравоохранения  на  республи-

канском уровне значительно увеличится нагрузка на финансово-экономичес-

ких работников и специалистов информационных систем.  Перед ними  будут

стоять  задачи по ежегодному (и в рамках среднесрочной перспективы) оп-

ределению приоритетов и нужд в финансировании здравоохранения,  требую-

щих сбалансированности государственных обязательств и финансового обес-

печения сектора.  Мониторинг эффективности реализуемых программ, анализ

влияния  капитальных инвестиций на повышение текущих расходов здравоох-

ранения,  и, соответственно, повышение стоимости услуг здравоохранения,

потребуют  от  финансово-экономических работников постоянной работы над

повышением профессиональной компетенции, адаптации нормативной правовой

базы к меняющимся условиям.

     В соответствии с рекомендациями международной  фидуциарной  оценки

сектора  здравоохранения для минимизации возможных фидуциарных рисков и

повышения прозрачности финансовой системы здравоохранения,  должен быть

усилен  потенциал сектора здравоохранения в области финансового менедж-

мента и закупок.  Это предполагает совершенствование  системы  закупок,

бухгалтерского учета и отчетности,  внутреннего контроля и аудита,  фи-

нансовой отчетности,  систем информационного обеспечения в соответствии

с международными требованиями и процедурами. Для повышения эффективнос-

ти внешнего аудита в области закупок планируется  повышение  потенциала

аудиторов Счетной палаты Кыргызской Республики и специалистов Государс-

твенного агентства по государственным закупкам и материальным  резервам

при Правительстве Кыргызской Республики.

     Основные мероприятия:

     А. Повышение потенциала поставщиков:

     - обучение финансовому менеджменту;

     - совершенствование   механизмов   формирования   и  использования

средств ФТО;

     - дальнейшее развитие и совершенствование информационных систем;

     - обучение управлению договорным процессом;

     - обучение методам актуарного анализа.

     B. Повышение потенциала плательщиков:

     - разработка  и введение обучающих программ по вопросам финансиро-

вания и бухгалтерского учета в здравоохранении;

     - дальнейшее развитие и совершенствование информационных систем;

     - разработка и внедрение аналитических программ и модулей;

     - автоматизация  расчетов  оптимальных  параметров  финансирования

различных видов медико-санитарной помощи;

     - обучение управлению договорным процессом;

     - обучение методам актуарного анализа.

     C. Повышение потенциала сектора здравоохранения в области финансо-

вого менеджмента и закупок:

     - обучение  специалистов по бухгалтерскому учету современным мето-

дам финансового менеджмента;

     - приведение  системы бухгалтерского учета и отчетности Министерс-

тва экономики и финансов Кыргызской Республики и Министерства здравоох-

ранения Кыргызской Республики в единый формат,  включая политику и про-

цедуры в области бухгалтерского учета;

     - внедрение  в  секторе здравоохранения надежной системы сбора фи-

нансовой и бухгалтерской отчетности,  способной  (а)  обеспечивать  все

ключевые контрольные функции в области бухгалтерского учета, (б) консо-

лидировать все расходы здравоохранения и (в) предоставлять основную уп-

равленческую информацию для принятия решений;

     - обучение специалистов  Министерства  здравоохранения  Кыргызской

Республики и Фонда ОМС методам внутреннего аудита, и расширение функций

секторов внутреннего  аудита  Министерства  здравоохранения  Кыргызской

Республики  и Фонда ОМС для проведения аудита в финансируемых ими орга-

низациях здравоохранения;

     - обучение специалистов Счетной палаты Кыргызской Республики и Го-

сударственного агентства по государственным закупкам и материальным ре-

зервам при Правительстве Кыргызской Республики проведению аудита проце-

дур закупок;

     - создание  структурных  подразделений  по закупкам в организациях

здравоохранения (в случае их отсутствия),  обеспечение технической под-

держки и проведение обучения;

     - подготовка группы высококвалифицированных специалистов по закуп-

кам,  способных  оказать практическую и консультативно-методическую по-

мощь специалистам по закупкам в организациях здравоохранения.

     4.2.4.6. Совершенствование систем информационного обеспечения

              для закупки услуг здравоохранения

     За период реформы здравоохранения были сделаны существенные инвес-

тиции в создание трехуровневой информационной системы  здравоохранения,

разработаны программные продукты по приписке населения к ГСВ, обработке

медико-статистических данных на амбулаторном уровне,  оплате услуг ста-

ционаров за пролеченный случай,  возмещению лекарственных средств по ДП

ОМС, начата интеграция программных продуктов.

     Для повышения эффективности закупки индивидуальных медицинских ус-

луг планируются основные направления:

     A. Дальнейшее развитие инфраструктуры информационной системы здра-

воохранения, коммуникаций и совершенствование информационных систем.

     B. Интеграция баз данных по населению в Единую базу данных.

     C. Разработка,  интеграция и внедрение  программных  продуктов  по

различным видам медицинских услуг.

     А. Дальнейшее развитие инфраструктуры информационной системы

        здравоохранения, коммуникаций и совершенствование

        информационных систем

     В процессе реализации проектов по реформе здравоохранения,  финан-

сируемых Всемирным банком,  в здравоохранении создана уникальная инфор-

мационная система, которая требует поддержания в актуальном состоянии и

дальнейшего развития. Перевод организаций здравоохранения на оплату ме-

дицинских  услуг с использованием информационных технологий,  улучшение

управленческого и финансового менеджмента повышают потребность  постав-

щиков и плательщика в обработке и анализе информации.

     Вместе с тем, ограниченные финансовые ресурсы, постепенное устаре-

вание компьютерной техники, порой экстремальные условия, в которых при-

ходится функционировать (отключение электроэнергии,  низкое напряжение,

плохо  отапливаемые  помещения) приводят к повышенному износу и требуют

эффективной защиты. Низкая заработная плата операторов, специалистов по

информационным  системам,  необходимость  обучения  использованию новых

программных продуктов,  аналитических модулей, поддержка информационных

систем и сопровождение программных продуктов требуют изменения подходов

в финансировании информационных систем.

     Основные мероприятия:

     - оснащение организаций здравоохранения компьютерным и  коммуника-

ционным оборудованием;

     - повышение потенциала  специалистов  по  информационным  системам

поставщиков и плательщика;

     - разработка механизмов по закреплению специалистов по  информаци-

онным технологиям;

     - создание фонда поддержки информационных технологий.

     В. Интеграция баз данных по населению в Единую базу данных

     С 1997 года в республике  постепенно  создавались  различные  базы

данных по населению, созданные в рамках отдельных задач:

     - по персонифицированному учету застрахованных граждан  на  основе

обмена данными с Социальным фондом;

     - по приписанному населению в  Иссык-Кульской,  Чуйской  областях,

г.Бишкек;

     - по полисам ОМС для лиц, не зарегистрированных в Социальном фонде

Кыргызской Республики (военнослужащие,  лица, имеющие статус беженцев и

лица, ищущие убежище).

     Продолжается разработка  стандартов  для обмена данными,  но из-за

незавершенности персонификации населения по республике, приписки к вра-

чам  ГСВ  ни одна база не является полной и требует значительных усилий

по поддержанию в актуализированном состоянии.

     Основные мероприятия:

     - продолжение приписки населения  на  всей  территории  республики

(г.Ош, Ошская, Баткенская, Нарынская и Таласская области);

     - интеграция баз данных по персонифицированному учету населения  с

базами данных по приписанному населению;

     - создание регистров по отдельным  категориям  населения  на  базе

данных приписки населения к ГСВ (регистры больных диабетом,  туберкуле-

зом, медико-дозиметрический регистр и др.).

     С. Разработка, интеграция и внедрение программных продуктов

        по различным видам медицинских услуг

     Внедрение с  1997  года  методов оплаты индивидуальных медицинских

услуг в стационарах за пролеченный случай,  с 1998 года - на основе по-

душевого норматива в ГСВ, с 2000 года - за лекарственные средства по ДП

ОМС,  а также в ЦСМ/ГСВ Иссык-Кульской области и пилотных ЦСМ  г.Бишкек

программных  продуктов по анализу деятельности ЦСМ на основе амбулатор-

но-поликлинических клинико-информационных форм и их интеграция с  базой

данных  по  приписанному  населению  в пилотных ЦСМ позволяют проводить

анализ потребления медицинских услуг отдельно взятым гражданином в  ре-

жиме эксперимента.

     Повышение управленческой и финансовой автономии поставщиков, необ-

ходимость анализа текущей деятельности в значительной степени определя-

ют их потребность в дальнейшем внедрении и использовании информационных

технологий в повседневной практике.

     Основные мероприятия:

     - разработка  и  внедрение  механизмов по обеспечению безопасности

информационных систем и конфиденциальности данных;

     - адаптация  и  внедрение международных медицинских информационных

стандартов;

     - перевод медико-статистического, бухгалтерского учета и отчетнос-

ти в информационные технологии;

     - введение электронных медицинских документов;

     - перевод учета медикаментов в информационные технологии;

     - дальнейшее  внедрение информационных технологий по учету амбула-

торных услуг в ЦСМ/ГСВ;

     - автоматизация  расчетов  оптимальных  параметров  финансирования

различных видов медико-санитарной помощи;

     - разработка  и внедрение систем автоматизации лабораторных иссле-

дований;

     - дальнейшее внедрение программных продуктов по сбору, обработке и

анализу статистических данных по охране здоровья и здравоохранению;

     - автоматизация деятельности административно-хозяйственных служб.

     4.3. Предоставление услуг здравоохранения

     В процессе структурных преобразований системы здравоохранения фор-

мируется интегрированная система  предоставления  медицинских  услуг  с

приоритетным  развитием первичного здравоохранения и семейной медицины,

в клиническую практику внедряются принципы научной (доказательной)  ме-

дицины.

     Начата интеграция ряда медицинских услуг, предоставляемых в рамках

приоритетных программ по охране материнства и детства, профилактике ту-

беркулеза,  репродуктивному здоровью, а также услуг общественного здра-

воохранения с системой предоставления индивидуальных медицинских услуг.

     4.3.1. Индивидуальные медицинские услуги

     Несмотря на  проведенные преобразования в ходе первой фазы реформы

здравоохранения,  переориентацию на первичный  уровень  здравоохранения

(см.  раздел 2),  сохраняются структурные диспропорции в оказании меди-

цинских услуг. Негативно влияют на дальнейшее развитие семейной медици-

ны выработавшийся у населения стереотип обращения напрямую к узким спе-

циалистам, недостаточная техническая оснащенность организаций здравоох-

ранения  первичного уровня (ЦСМ,  ГСВ/ФАП).  Качество медицинских услуг

остается на недостаточном уровне.

     Для улучшения  качества предоставляемых индивидуальных медицинских

услуг планируется дальнейшее улучшение инфраструктуры,  развитие кадро-

вого потенциала ПМСП с особым акцентом на усиление фельдшерско-акушерс-

ких пунктов и службы скорой медицинской помощи.

     Медицинские услуги,  предоставляемые в условиях стационара, даже с

введением сдерживающих механизмов,  остаются привлекательными для части

населения.  В результате стационары расширяют спектр индивидуальных ме-

дицинских и сервисных услуг, остается высоким количество госпитализаций

больных с заболеваниями, регулируемыми на первичном уровне.

     Одним из факторов,  способствующих усилению первичного здравоохра-

нения,  повышению качества стационарной помощи является доступность на-

селения к качественным и безопасным лекарственным средствам. Это сопря-

жено с дальнейшим развитием фармацевтического сектора,  совершенствова-

нием фармацевтического менеджмента,  основанного на четких регуляторных

механизмах  обращения  лекарственных средств и управления качеством ле-

карственных средств.

     Существенную роль  в удовлетворенности качеством медицинских услуг

играют условия, в которых они оказываются. Для повышения качества и эф-

фективности  стационарной помощи назрела необходимость обновления парка

медицинского оборудования и оснащения,  усиления  лабораторной  службы,

внедрения современных технологий по борьбе с внутрибольничными инфекци-

ями, утилизации медицинских отходов.

     В ходе  дальнейшей оптимизации больничного сектора особое внимание

и индивидуальный подход будут уделены тем стационарам,  которые в усло-

виях  внедрения новых методов финансирования не смогут "выживать".  При

разработке дальнейших планов оптимизации и реструктуризации будут  при-

ниматься во внимание не только экономическое состояние стационаров,  но

также социальные, географические и другие факторы.

     Планируется создание  эффективных  механизмов взаимодействия между

организациями здравоохранения для улучшения преемственности и  обратной

связи между различными уровнями оказания медицинской помощи.

     Цель

     Дальнейшее совершенствование системы предоставления индивидуальных

медицинских услуг,  улучшение доступности качественных медицинских  ус-

луг,  предоставляемых населению на всех уровнях интегрированной системы

предоставления медицинских услуг при ведущей роли первичной  медико-са-

нитарной помощи и поддержке эффективной стационарной помощи.

     Задачи

     1. Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи с особым

акцентом  на  улучшение  деятельности  фельдшерско-акушерских  пунктов,

групп семейных врачей и службы скорой медицинской помощи.

     2. Оптимизация деятельности ЦСМ,  АДО  стационаров  и  организаций

здравоохранения,  предоставляющих  специализированные  виды медицинских

услуг в амбулаторных условиях.

     3. Дальнейшие  реструктуризация и оптимизация стационарной помощи,

направленные на формирование сети больниц, гибко реагирующих на потреб-

ности населения.

     4. Оптимизация деятельности организаций здравоохранения третичного

уровня,  направленная на улучшение доступности высокоспециализированных

и дорогостоящих видов медицинской помощи.

     5. Совершенствование  форм управления в организациях здравоохране-

ния,  предоставляющих индивидуальные  медицинские  услуги,  в  условиях

дальнейшего повышения управленческой и финансовой автономии, направлен-

ных на повышение эффективности их деятельности и  качества  оказываемых

медицинских услуг.

     6. Создание эффективных механизмов интеграции и взаимодействия ор-

ганизаций  здравоохранения,  предоставляющих индивидуальные медицинские

услуги, обеспечивающих их преемственность и обратную связь.

     7. Улучшение  физической инфраструктуры и обеспечение современными

видами медицинского и лабораторного оборудования организаций  здравоох-

ранения, предоставляющих индивидуальные медицинские услуги.

     8. Улучшение качества медицинских услуг населению, предоставляемых

организациями здравоохранения,  на различных уровнях оказания медицинс-

кой помощи.

     4.3.1.1. Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи

              с особым акцентом на улучшение деятельности

              фельдшерско-акушерских пунктов, групп семейных врачей

              и службы скорой медицинской помощи

     На территории обслуживания ФАП проживает 24,4% сельского населения

с количеством обслуживаемого населения на одном ФАПе от 500 до 2,5  ты-

сячи и более человек. При этом медицинские услуги, предоставляемые пер-

соналом ФАП,  являются наиболее доступным видом доврачебной медицинской

помощи.  В  ходе  интеграции  общественного здравоохранения с первичным

уровнем оказания медицинских услуг значительно повышается  роль  и  от-

ветственность  персонала  ФАП в проведении профилактических мероприятий

по укреплению здоровья,  во взаимодействии с населением, местными сооб-

ществами, НПО по вопросам формирования здорового образа жизни, привития

санитарно-гигиенических навыков.

     В то  же время в республике более 400 сел с численностью населения

от 30-60 до 1000 и более человек,  в которых нет ФАП. В Кыргызской Рес-

публике,  где  развито отгонное животноводство,  в летний период многие

семьи остаются практически без медицинской помощи.

     Из-за отсутствия коммуникаций, средств связи, нерационального рас-

положения пунктов скорой медицинской помощи, слабого технического осна-

щения,  недостатка как санитарного автотранспорта, так и средств на его

содержание,  низкой заработной платы,  наряду с высокой текучестью кад-

ров, отмечается низкий уровень качества услуг службы скорой медицинской

помощи.

     В результате приватизации фармацевтического сектора сельское насе-

ление столкнулось с острой проблемой ограниченной доступности  безопас-

ных и качественных лекарственных средств.

     Дальнейшее развитие ПМСП будет направлено на улучшение инфраструк-

туры и материально-технического оснащения ФАП, ГСВ. СМП, обеспечение их

рациональной дислокации, средствами связи, развитие и усиление кадрово-

го  потенциала,  внедрение социально-экономических стимулов закрепления

медицинских кадров.

     Большую роль  в  развитии инфраструктуры сельского здравоохранения

играет социальный маркетинг,  ориентированный на потребности конкретных

сообществ в услугах здравоохранения,  а также лекарственных средствах и

изделиях медицинского назначения,  особенно для проведения  эффективных

вмешательств  в  рамках  приоритетных  направлений здравоохранения (см.

раздел 4.3.4).

     Основные направления:

     А. Повышение качества и эффективности медицинских  услуг,  предос-

тавляемых ГСВ путем улучшения их инфраструктуры,  оснащения базовым ме-

дицинским и лабораторным оборудованием, компьютерной техникой, проведе-

нием непрерывной подготовки врачей и медицинских сестер по семейной ме-

дицине.

     B. Усиление  ФАП в части улучшения их материально-технического ос-

нащения, в том числе средствами связи, обеспечения кадровым потенциалом

и  повышения его квалификации,  усиления социально-экономических стиму-

лов.

     C. Улучшение доступа сельского населения, проживающего в селах, не

имеющих ФАП,  к медицинской помощи путем определения перечня населенных

пунктов, где целесообразно открытие новых ФАП по согласованию с органа-

ми местного самоуправления, и решения вопросов, касающихся финансирова-

ния и кадрового обеспечения.

     D. Рациональная дислокация пунктов СМП с целью обеспечения доступ-

ности услуг скорой медицинской помощи для всего населения.

     E. Повышение качества медицинских услуг,  предоставляемых СМП, пу-

тем  обучения  персонала,  внедрения  клинических протоколов,  усиления

функционального взаимодействия с врачами ГСВ  и  другими  организациями

здравоохранения при оказании скорой медицинской помощи. Улучшение мате-

риально-технического оснащения СМП путем обеспечения санитарным  автот-

ранспортом, средствами связи, медицинским оборудованием.

     F. Обеспечение доступности лекарственных  средств  для  населения,

проживающего в селах, не имеющих аптечных пунктов.

     G. Повышение эффективности работы кабинетов по укреплению здоровья

ЦСМ на основе тесного взаимодействия с персоналом ГСВ/ФАП.

     4.3.1.2. Оптимизация деятельности ЦСМ, АДО стационаров

              и организаций здравоохранения, предоставляющих

              специализированные виды медицинских услуг в амбулаторных

              условиях

     Дублирование и совместительство штатных  должностей  специалистами

ЦСМ и АДО,  недостаточное оснащение медицинским и лабораторным оборудо-

ванием ЦСМ, преобладание более квалифицированных специалистов в стацио-

нарах влияют на эффективность и качество оказываемой специализированной

помощи в амбулаторных условиях.

     Узкие специалисты  ЦСМ большую часть года привлекаются для обеспе-

чения работы военно-врачебных комиссий Министерства обороны  Кыргызской

Республики. Это приводит к снижению эффективности и качества предостав-

ляемых медицинских услуг населению в ЦСМ.

     Планируется провести  дальнейшую  оптимизацию предоставления меди-

цинской помощи ЦСМ и АДО.  Количество (перечень) узких  специалистов  в

ЦСМ  должно  быть  постепенно  доведено до оптимального уровня с учетом

потребности населения и индивидуального подхода для городской  и  сель-

ской местности.

     Учитывая, что значительная часть больных, не нуждающихся в кругло-

суточном наблюдении,  направляется на госпитализацию специалистами АДО,

в ЦСМ целесообразно открытие стационарозамещающих отделений (палат).

     Стоматологические услуги являются наиболее часто потребляемым спе-

циализированным видом ПМСП в амбулаторных условиях. Планируется оптими-

зировать механизмы оказания стоматологической помощи,  улучшить их дос-

тупность для населения, повысить качество и эффективность предоставляе-

мых услуг на основе рационального использования имеющихся ресурсов.

     Основные направления:

     A. Определение потребности в специалистах ЦСМ и АДО стационаров на

основе четкого разграничения функций.

     B. Внедрение стационарозамещающих видов медицинской помощи в ЦСМ.

     C. Оснащение медицинским и лабораторным оборудованием ЦСМ, повыше-

ние квалификации специалистов ЦСМ и лабораторной службы.

     D. Разграничение функций ЦСМ и призывных медицинских комиссий  при

городских  и  районных  военных комиссариатах Министерства обороны Кыр-

гызской Республики по медицинскому освидетельствованию призывников.

     E. Совершенствование предоставления стоматологических услуг.

     4.3.1.3. Дальнейшие реструктуризация и оптимизация стационарной

              помощи, направленные на формирование сети больниц, гибко

              реагирующих на потребности населения

     Процессы реструктуризации в большей степени коснулись стационаров,

расположенных в Чуйской области,  в меньшей степени - в Иссык-Кульской,

Нарынской и Таласской областях. Начата реструктуризация в Ошской и Джа-

лал-Абадской областях,  городах Бишкек и Ош.  Дальнейшее реформирование

больничного сектора будет направлено на формирование сети больниц, чут-

ко реагирующих на потребности населения в различных  видах  медицинских

услуг.  Резервом  для  высвобождения неэффективно используемых ресурсов

является оптимизация лечебно-диагностических процессов, улучшение внут-

риучрежденческого  менеджмента,  трансформация  неэффективно работающих

филиалов или структурных подразделений больниц в организации ПМСП, уси-

ленные санитарным автотранспортом и средствами связи.

     К тем стационарам, которые в силу географических, социально-эконо-

мических условий не могут быть закрыты, даже при их явном "невыживании"

в условиях оплаты по конечному результату,  будут приниматься индивиду-

альные  решения  с  проведением оптимизации и введением соответствующих

финансовых механизмов.

     В республике имеется несколько отдаленных районов с небольшой чис-

ленностью населения (до 20-25 тыс.  человек), которые требуют индивиду-

ального  подхода при решении вопросов организации медико-санитарной по-

мощи,  так как экономически нецелесообразно содержать в  них  самостоя-

тельные ТБ и ЦСМ. Оптимальным решением является организация Центра здо-

ровья с функциями ЦСМ и открытием при нем небольшого стационара.

     Основные направления:

     A. Дальнейшая оптимизация и реструктуризация  стационаров,  в  том

числе расположенных на территории городов Бишкек и Ош.

     B. Улучшение доступа населения, проживающего в отдаленной и горной

местности, к качественным стационарным услугам, путем трансформации не-

эффективно работающих структурных подразделений больниц  в  организации

ПМСП,  усиленных санитарным автотранспортом и средствами связи,  либо в

Центры здоровья.

     C. Разработка и внедрение механизмов функционирования стационаров,

расположенных в отдаленной и горной местности,  которые в силу социаль-

ных и географических условий должны быть сохранены.

     4.3.1.4. Оптимизация деятельности организаций здравоохранения

              третичного уровня, направленная на улучшение доступности

              высокоспециализированных и дорогостоящих видов

              медицинской помощи

     Стационарная помощь, предоставляемая организациями здравоохранения

третичного уровня (республиканскими учреждениями, НИИ, НЦ), относится к

наиболее дорогостоящим видам медицинской помощи.  Многие пациенты, имея

право выбора лечебного учреждения, в условиях разбалансированной систе-

мы перенаправлений,  обращаются напрямую в эти учреждения. В результате

в  большинстве  стационаров третичного уровня до 45-60%,  а в отдельных

стационарах до 98% больных - жители города Бишкек, при этом для жителей

регионов помощь третичного уровня остается малодоступной.

     Регулирование доступа населения к услугам третичного уровня, с од-

ной  стороны,  позволит  улучшить доступность для пациентов из регионов

дорогостоящих (высокотехнологичных) методов лечения,  с другой стороны,

после оказания консультативной помощи, перенаправить пациентов на соот-

ветствующие уровни оказания медицинских услуг и увеличить объем средств

на  лечение больных,  нуждающихся в дорогостоящих (высокотехнологичных)

видах медицинской помощи.

     Одним из  механизмов улучшения доступности высококвалифицированной

специализированной медицинской помощи для населения, особенно проживаю-

щего в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах,  является повы-

шение координирующей роли и ответственности организаций здравоохранения

третичного  уровня  по  соответствующим  направлениям здравоохранения с

расширением их возможностей  в  проведении  консультативно-методической

помощи регионам, организации выездных бригад, оказании практической по-

мощи населению и медицинским работникам на местах.

     Основные направления:

     A. Повышение роли организаций третичного уровня в координации дея-

тельности организаций здравоохранения по профильным направлениям,  раз-

работка и внедрение критериев и стандартов аккредитации для организаций

третичного уровня,  проведение научных и методических разработок на ос-

нове государственного заказа и приоритетов здравоохранения.

     B. Регулирование  доступа больных к дорогостоящим и высокотехноло-

гичным методам лечения.

     4.3.1.5. Совершенствование форм управления в организациях

              здравоохранения, предоставляющих индивидуальные

              медицинские услуги, в условиях дальнейшего повышения

              управленческой и финансовой автономии, направленных

              на повышение эффективности их деятельности и качества

              оказываемых медицинских услуг

     При равном финансировании организаций здравоохранения имеются раз-

личия в предоставлении медицинских услуг, условиях их оказания, этичес-

ком отношении к больным, что сказывается на качестве оказания медицинс-

кой помощи и удовлетворенности пациентов.

     В условиях повышения управленческой и финансовой автономии повыша-

ется роль и ответственность организаций здравоохранения  за  результаты

своей деятельности, что требует улучшения внутриучрежденческого менедж-

мента,  направленного на оптимизацию лечебно-диагностических процессов,

сокращение расходов на коммунальные услуги.

     Ряд организаций здравоохранения является клиническими  базами  для

образовательных учреждений. В условиях оптимизации деятельности органи-

заций здравоохранения необходимо упорядочить взаимоотношения  образова-

тельных  и  лечебно-профилактических  организаций,  а также организаций

здравоохранения при оплате за консультативные услуги, лабораторно-диаг-

ностические исследования и др.

     Основные направления:

     A. Стратегическое  планирование деятельности организаций здравоох-

ранения,  основанное на потребностях населения,  чуткое реагирование на

санитарно-эпидемиологическую ситуацию и состояние здоровья населения.

     B. Внедрение и  совершенствование  договорных  взаимоотношений  со

службами общественного здравоохранения, другими организациями здравоох-

ранения для проведения  консультаций,  лабораторных  и  диагностических

исследований, а также с образовательными учреждениями.

     C. Проведение организациями здравоохранения  мероприятий,  направ-

ленных на повышение информированности населения,  общества о своей дея-

тельности.

     4.3.1.6. Создание эффективных механизмов интеграции и

              взаимодействия организаций здравоохранения,

              предоставляющих индивидуальные медицинские услуги,

              обеспечивающих их преемственность и обратную связь

     Эффективность и  качество предоставления медицинских услуг зависит

от взаимодействия  организаций  здравоохранения  различных  уровней.  В

обеспечении  непрерывного  наблюдения за пациентом на различных уровнях

оказания медицинской помощи, повышении эффективности лечебно-диагности-

ческого  процесса,  ответственности  медицинских работников за качество

оказываемой медицинской помощи и сокращения неоправданных  расходов  на

оказание  отдельных  видов медицинских услуг важную роль играет преемс-

твенность между организациями здравоохранения.

     Поскольку организации здравоохранения становятся автономными, воз-

никает риск фрагментации медицинских услуг, предоставляемых поставщика-

ми на различных уровнях оказания медицинской помощи. Такая фрагментация

имеет негативные последствия, как для эффективности, так и для справед-

ливости системы направления к специалистам,  если не будет принята чет-

кая политика интеграции между разными уровнями оказания медицинских ус-

луг и системы направлений.

     Несмотря на то,  что в ПГГ определены финансовые стимулы при нали-

чии направления семейного врача: освобождение от сооплаты за консульта-

ции узких специалистов, снижение размеров сооплаты за лабораторно-диаг-

ностические исследования и госпитализацию в стационар, отмечается высо-

кий уровень самостоятельных обращений пациентов напрямую к узким специ-

алистам ЦСМ и АДО,  минуя врачей ГСВ,  что приводит к увеличению затрат

населения на услуги здравоохранения.

     Назрела необходимость  разработки  четких  регуляторных механизмов

перенаправления больных на более высокие  уровни  оказания  медицинской

помощи.  Это  позволит  сократить  неэффективно  используемые ресурсы и

улучшить доступность больных к специализированным видам медицинской по-

мощи, которая не может быть обеспечена на других уровнях оказания меди-

цинской помощи, а на третичном уровне - улучшить доступность высокотех-

нологичных и дорогостоящих видов медицинских услуг.

     Не менее важным является формирование механизмов обратной связи от

стационаров к первичному здравоохранению, от специализированных органи-

заций здравоохранения, скорой медицинской помощи - к семейному врачу.

     В республике участились случаи травматизма,  возникновения чрезвы-

чайных ситуаций,  вызванных природными и техногенными катастрофами, ло-

кальными вооруженными и гражданскими конфликтами, террористическими ак-

тами.  Эффективность оказания  качественной  медико-санитарной  помощи,

сокращение человеческих потерь при чрезвычайных ситуациях,  минимизация

последствий стихийных бедствий, аварий, эпидемий зависят от своевремен-

ного оповещения,  материально-технического оснащения, быстрого реагиро-

вания служб здравоохранения, в первую очередь СМП, готовности организа-

ций здравоохранения к оказанию экстренной медицинской помощи.  Планиру-

ется усиление материально-технической базы функциональных подразделений

по  оказанию экстренной медико-санитарной помощи,  основных организаций

здравоохранения,  участвующих в оказании медицинской помощи  пострадав-

шим, в том числе службы крови.

     Основные направления:

     A. Разработка  и  внедрение единых правил (механизмов) направления

пациентов на различные уровни  оказания  медицинской  помощи,  усиление

взаимодействия  между организациями здравоохранения,  преемственности и

механизмов обратной связи.

     B. Организация  системы оказания эффективной экстренной медико-са-

нитарной помощи при травмах, чрезвычайных ситуациях.

     C. Оснащение  функциональных  подразделений по оказанию экстренной

медико-санитарной  помощи  современными  средствами  связи,  санитарным

транспортом, необходимым запасом лекарственных средств, препаратов кро-

ви, изделий медицинского назначения.

     4.3.1.7. Улучшение физической инфраструктуры и обеспечение

              современными видами медицинского и лабораторного

              оборудования организаций здравоохранения, предоставляющих

              индивидуальные медицинские услуги

     Существенную роль в удовлетворенности пациентов медицинскими услу-

гами и их качеством оказывают условия,  в которых они  предоставляются.

Состояние зданий и помещений, обеспеченность и эксплуатация медицинско-

го и лабораторного оборудования,  наличие соответствующих  квалифициро-

ванных  медицинских  кадров  являются одними из основных составляющих в

обеспечении качественных медицинских услуг.

     В рамках проектов по реформированию здравоохранения, финансируемых

ВБ,  АБР,  правительством Швейцарии проведена реабилитация и  оснащение

медицинским оборудованием ряда больниц, ЦСМ, ГСВ, ФАП. В рамках приори-

тетных программ правительствами ФРГ  и  Японии  поставлены  медицинское

оборудование,  санитарный автотранспорт. Вместе с тем, материально-тех-

ническая база организаций здравоохранения, не включенных в перечень ре-

абилитируемых объектов, нуждается в ремонте и оснащении необходимым ме-

дицинским и лабораторным оборудованием.  Также в  улучшении  материаль-

но-технической  базы  и оснащении технологичным оборудованием нуждаются

учреждения третичного уровня. Важным фактором, способствующим эффектив-

ному использованию ресурсов,  является проведение энергосберегающих ме-

роприятий.  Как показал пилотный проект, финансируемый ЮСАИД по внедре-

нию энергосберегающих технологий в ряде больниц Чуйской области и горо-

да Бишкек, экономия по коммунальным затратам составляет до 30% с учетом

повышения тарифов на энергоносители.

     Основные направления:

     А. Дальнейшее  улучшение  материально-технической базы организаций

здравоохранения: ремонт зданий и помещений организаций здравоохранения,

проведение энергосберегающих мероприятий,  оснащение медицинским, лабо-

раторным и технологичным оборудованием в соответствии с потребностями и

табелем оснащения и условий их функционирования.

     4.3.1.8. Улучшение качества медицинских услуг, предоставляемых

              организациями здравоохранения, на различных уровнях

              оказания медицинской помощи

     Улучшение качества  оказываемой  медицинской помощи является одной

из главных стратегических задач системы предоставления медицинских  ус-

луг.

     Для улучшения качества медицинской помощи  в  рамках  Национальной

программы реформирования здравоохранения "Манас" проведена подготовка и

переподготовка врачей и медицинских сестер по семейной медицине,  внед-

ряются клинические протоколы, основанные на принципах доказательной ме-

дицины, реализуется государственная лекарственная политика, осуществля-

ется  аккредитация и лицензирование на основе разработанных стандартов,

экспертиза качества предоставляемых медицинских услуг,  изучается удов-

летворенность  пациентов.  На  основе накопленного опыта для интитуцио-

нального закрепления системы управления качества услуг  здравоохранения

в 2004 году утверждена "Концепция улучшения качества медицинской помощи

в Кыргызской Республике на 2004-2008 годы", в которой определены основ-

ные стратегии, направленные на повышение профессиональной компетентнос-

ти и мотивации медицинских работников,  доступность к ресурсам и инфор-

мации,  дальнейшее  внедрение  методов непрерывного улучшения качества,

совершенствование регуляторных механизмов.

     Наряду с  этим  проведение мероприятий,  направленных на улучшение

качества медицинского ухода, развитие клинической фармакологии и рацио-

нального фармацевтического менеджмента, профилактику и контроль внутри-

больничных инфекций,  эффективное и безопасное управление  медицинскими

отходами позволит улучшить отзывчивость системы здравоохранения,  повы-

сить эффективность использования  ресурсов,  минимизировать  осложнения

заболеваний.

     В связи с этим планируется повысить роль и ответственность средне-

го и младшего медицинского персонала в организации сестринского ухода и

выхаживания больных, улучшении внутриучрежденческого менеджмента.

     Развитие клинической  фармакологии позволит повысить эффективность

использования ресурсов и качество лечения, сократить полипрагмазию, не-

обоснованное  назначение  инъекционных форм,  витаминов,  антибиотиков,

препаратов,  действие которых не подтверждено научными данными, исполь-

зование сочетаний лекарственных средств без учета их взаимодействия.

     Наряду с полипрагмазией и  нерациональным  использованием  лекарс-

твенных средств отмечается чрезмерное применение антибактериальных пре-

паратов. Так, в 2003 году уровень назначения антибактериальных препара-

тов составил 35,7%,  а в отдельных регионах до 45-53% (Иссык-Кульская и

Ошская области).  Широкое применение антибактериальных  препаратов,  их

нерациональное использование и безрецептурный отпуск,  как в амбулатор-

ных, так и в стационарных условиях, приводят к увеличению и распростра-

нению резистентных штаммов микроорганизмов.  Рост антибиотикорезистент-

ности является глобальной проблемой и  представляет  большую  опасность

для общественного здоровья,  которая ведет к снижению эффективности ле-

чения,  повышенной заболеваемости и летальным исходам, а также к увели-

чению стоимости и сроков лечения.  Назрела необходимость разработки го-

сударственной политики рационального использования антибиотиков с  вве-

дением контроля за их назначением и отпуском,  что требует внесения до-

полнений в законодательные акты.

     Улучшение качества  медицинской помощи сопряжено с контролем внут-

рибольничных инфекций (ВБИ) и управлением медицинскими отходами. Досто-

верная регистрация ВБИ, профилактика и целенаправленное внедрение меха-

низмов по их снижению возможны путем внедрения  программ  инфекционного

контроля в каждой организации здравоохранения.

     Одними из источников инфекции являются медицинские отходы,  произ-

веденные  в организациях здравоохранения.  Из-за отсутствия правильного

обращения и регулярного устранения медицинских отходов с территории ор-

ганизаций  здравоохранения возрастает потенциальная опасность распрост-

ранения инфекций.  С целью безопасного и эффективного управления  меди-

цинскими отходами планируется разработать технологии утилизации различ-

ных типов медицинских отходов с учетом безопасности как для  окружающей

среды,  так и для персонала, с учетом адекватности затрат в зависимости

от их объема.

     Основные направления:

     A. Повышение потенциала медицинских работников ФАП, ГСВ и СМП.

     B. Повышение роли и ответственности среднего медицинского персона-

ла в области внутриучрежденческого менеджмента,  сестринского  ухода  и

выхаживания больных.

     C. Внедрение методов непрерывного улучшения качества во всех орга-

низациях здравоохранения.

     D. Дальнейшее внедрение рационального фармацевтического менеджмен-

та с акцентом на развитие клинической фармакологии.

     E. Разработка и внедрение государственной политики по рационально-

му использованию антибиотиков.

     F. Дальнейшее внедрение и совершенствование программ инфекционного

контроля в организациях здравоохранения, подготовка специалистов по ин-

фекционному контролю.

     G. Разработка экономически выгодных видов технологий по безопасной

утилизации медицинских отходов для ФАП,  ГСВ, стационары и др. с учетом

объема,  видов  производимых  отходов и территориальной расположенности

организаций здравоохранения.

     4.3.2. Услуги общественного здравоохранения

     В Кыргызской Республике общественное здравоохранение  представлено

двумя  самостоятельными  службами профилактического направления - сани-

тарно-эпидемиологической службой и службой  укрепления  здоровья,  дея-

тельность которых направлена на защиту и укрепление здоровья населения.

     В ходе реформирования здравоохранения заложены основы переориента-

ции  общественного здравоохранения на потребности населения,  проведены

мероприятия по улучшению материально-технической базы,  совершенствова-

нию регуляторных механизмов,  обучению специалистов актуальным вопросам

гигиены, санитарии, эпидемиологии и укрепления здоровья, внедрению сов-

ременных моделей работы с населением и сообществами.  В городе Бишкек и

Чуйской области внедрена система мониторинга  инфекционных  болезней  с

использованием компьютерных информационных технологий.

     В 2001 году организован Республиканский центр укрепления  здоровья

(РЦУЗ),  который  начал внедрение новых принципов работы с населением и

продвижение политики по укреплению  общественного  здоровья  на  основе

взаимодействия  с  другими секторами.  Создание РЦУЗ позволило наладить

партнерские отношения с ПМСП и начать интеграцию функций по  укреплению

здоровья на уровне ГСВ/ФАП с созданием кабинетов по укреплению здоровья

в структуре ЦСМ.

     Планируется дальнейшая  переориентация  деятельности общественного

здравоохранения на формирование культуры здоровья,  просвещение по наи-

более распространенным проблемам,  связанным со здоровьем, профилактику

и обучение ее методам,  направленным на минимизацию неблагоприятных со-

циальных и поведенческих факторов, надзор и эффективное реагирование на

изменение ситуации.

     Особое внимание  будет  уделено вопросам снижения микронутриентной

недостаточности,  стабилизации уровня заболеваемости инфекционными  бо-

лезнями, включая туберкулез, малярию, гельминтозы, бруцеллез, ограниче-

ния распространения ВИЧ/СПИДа, инфекций, управляемых средствами иммуни-

зации. Будет продолжена деятельность в области управления экологически-

ми,  социально-экономическими рисками, контроля безопасности продоволь-

ствия, питьевой воды, условий труда, быта и окружающей среды.

     Будет продолжена работа по надзору  за  объектами,  состоящими  на

контроле.  Целью надзора останется проверка выполнения требований уста-

новленных норм и правил по недопущению  выпуска  опасной  для  здоровья

продукции,  применению неразрешенных технологий, обеспечению нормальных

условий труда работающих в условиях влияния  профессиональных  вреднос-

тей,  предотвращению ухудшения состояния условий проживания,  обучения,

быта.

     Важное значение отводится контролю заболеваний,  включающему сбор,

анализ,  прогноз и разработку рекомендаций,  предотвращению вспышек ин-

фекций, выявлению источников и установлению причин заболеваемости насе-

ления.

     Повышение эффективности службы общественного здравоохранения будет

достигнуто при обеспечении трех рабочих направлений:

     - эпидемиологический надзор в широком смысле,  включающий контроль

инфекционных и актуальных неинфекционных заболеваний;

     - усиление государственного регулирования;

     - укрепление здоровья,  включающее  продвижение  здорового  образа

жизни, повышение уровня знаний населения об основных аспектах здоровья,

стимулирование межсекторальной работы для контроля основных детерминант

здоровья на основе доказательных методов.

     Предусматривается интегрированное взаимодействие этих направлений.

     Преобразования службы  общественного  здравоохранения будут сопро-

вождаться изменением законодательства,  укреплением физической и техно-

логической инфраструктуры, включая улучшение информационных технологий,

развитие кадрового потенциала, повышение качества услуг.

     Для существенного  улучшения состояния здоровья населения планиру-

ется:

     - целенаправленная деятельность по минимизации факторов риска, из-

менению поведенческих стереотипов населения;

     - ориентация  на потребности,  как системы здравоохранения,  так и

конкретного региона на основе оценки ситуации, рационального планирова-

ния, расширения связей с общественностью;

     - создание механизмов поддержки общественного участия и управления

безопасностью, широкого межсекторального сотрудничества.

     Цель

     Создание устойчивой службы общественного здравоохранения, ориенти-

рованной на потребности населения,  основанной на  интеграции  программ

защиты и укрепления здоровья,  широком межсекторальном взаимодействии и

активном участии общества в вопросах охраны и укрепления здоровья.

     Задачи

     1. Повышение эффективности эпидемиологического надзора, укрепления

здоровья и государственного регулирования путем формирования устойчивой

интегрированной службы общественного здравоохранения.

     2. Создание нормативного правового поля,  стимулирующего эффектив-

ную деятельность службы и обеспечивающего условия для добровольного вы-

полнения требований охраны и укрепления здоровья.

     3. Дальнейшее расширение и развитие межсекторального сотрудничест-

ва и повышение прозрачности деятельности.

     4. Переориентация деятельности службы общественного  здравоохране-

ния на приоритеты здравоохранения.

     4.3.2.1. Повышение эффективности эпидемиологического надзора,

              укрепления здоровья и государственного регулирования

              путем формирования устойчивой интегрированной службы

              общественного здравоохранения

     Слабость существующей системы проявляется в  наличии  неоправданно

разветвленной, разобщенной сети организаций общественного здравоохране-

ния, приводящей к дублированию отдельных функций внутри службы и с дру-

гими ведомствами.

     Отсутствие соответствующего подразделения в Министерстве здравоох-

ранения Кыргызской Республики, формирующего политику в области защиты и

укрепления здоровья,  осуществляющего санитарно-эпидемиологическое нор-

мирование и координацию деятельности службы общественного здравоохране-

ния, привело к делегированию этих функций ДГСЭН. Деятельность по прове-

дению различных оценок соответствия, выдача документации лицензионной и

разрешительной систем,  оказание платных услуг  привело  к  выраженному

конфликту интересов. Сложившаяся ситуация противоречит требованиям Все-

мирной торговой организации,  законодательству Кыргызской Республики, в

связи  с  чем  планируется  передача  политических функций Министерству

здравоохранения Кыргызской Республики.

     Структурные изменения  будут  проводиться после пересмотра функций

каждой организации общественного здравоохранения для  формирования  ус-

тойчивой интегрированной службы общественного здравоохранения,  опираю-

щейся на ПМСП и ориентированной на активное вовлечение населения в  ре-

шение  вопросов  улучшения  здоровья с учетом его потребностей.  Особое

внимание будет уделяться вопросам исключения дублирования функций.

     Целесообразно создание  санитарной  инспекции на базе существующих

Центров Госсанэпиднадзора для осуществления государственного надзора за

выполнением  санитарного  законодательства  на  поднадзорных объектах с

целью усиления государственного регулирования. Детальный пересмотр над-

зорных функций,  выполняемых службой, их адаптация к существующим огра-

ниченным ресурсам, оптимизация объемов деятельности, принятие решения о

рационализации ряда функций,  частичной передаче их в другие министерс-

тва, ведомства с внесением соответствующих изменений в законодательство

позволят улучшить деятельность по надзору.

     Необходимо решить вопрос о перечне и дислокации санитарных инспек-

ций в зависимости от радиуса обслуживания, количестве поднадзорных объ-

ектов,  наличии кадрового потенциала и вертикальную подчиненность. Обя-

зательным  условием  является  придание работникам санитарной инспекции

статуса государственных служащих, что позволит закрепить специалистов и

обеспечит эффективность деятельности.

     Значительно расширился рынок товаров, работ и услуг, предоставляе-

мых населению, требующих проведения современных высокотехнологичных са-

нитарно-эпидемиологических экспертиз,  включающих проведение оценок со-

ответствия товаров, продукции установленным требованиям, оформление до-

кументации разрешительной,  лицензионной системы,  регистрацию потенци-

ально  токсичных химических веществ и ряд других работ,  выполняемых на

платной основе. Перспективным видом деятельности представляется внедре-

ние  производственного контроля,  выполняемого на договорных условиях с

субъектами предпринимательства. Определение критических контрольных то-

чек на поднадзорных объектах позволит своевременно предотвратить выпуск

продукции,  не соответствующей требованиям  безопасности,  и  устранить

неблагоприятное воздействие на условия труда работающих.  Работа в дан-

ном направлении обеспечит создание  условий  для  развития  партнерских

взаимоотношений с субъектами предпринимательства. Рационально выделение

соответствующей структуры в  службе  общественного  здравоохранения  на

республиканском и региональном уровнях.

     Требует совершенствования деятельность по укреплению здоровья  при

активном  вовлечении  населения  в  область контроля над детерминантами

здоровья.  Особое внимание будет уделено  приоритетам  здравоохранения.

При  этом важным рабочим направлением останется обеспечение эпидемиоло-

гического надзора,  включающего контроль инфекционных и  неинфекционных

заболеваний,  анализ  и  рекомендации на изменение ситуации,  прогноз и

предотвращение вспышек инфекций, снижение заболеваемости. Будут усовер-

шенствоваться существующие системы эпидемиологического надзора и разра-

батываться новые системы.  Внедренные в городе Бишкек и Чуйской области

системы  мониторинга инфекционных заболеваний с использованием информа-

ционных технологий планируется распространить на всей  территории  рес-

публики. Пересмотр перечня мониторируемых инфекций и определение переч-

ня неинфекционных болезней должен проводиться на  постоянной  основе  с

учетом  эпидемиологической ситуации.  Необходимо отладить процесс выра-

ботки рекомендаций для служб укрепления здоровья по работе с населением

конкретно по показателям заболеваемости.

     Определение приоритетных направлений  в  области  укрепления  здо-

ровья,  основанных  на анализе инфекционных и актуальных неинфекционных

заболеваний и потребностях населения,  а также пересмотр и актуализация

программ  курсовой подготовки декретированного контингента позволят ак-

тивизировать и расширить совместную деятельность с населением,  община-

ми,  организованными коллективами.  При поддержке ВОЗ начата разработка

стратегии укрепления здоровья населения и  механизмов  межсекторального

сотрудничества.  Стратегия станет основным инструментом институционали-

зации систематического,  устойчивого и доказательного процесса формиро-

вания государственной политики, способствующей укреплению здоровья.

     Взаимодействие по вопросам, касающимся государственного санитарно-

го  и эпидемиологического надзора и укрепления здоровья,  будет основы-

ваться на разработке методических материалов, руководств и программ для

декретированных групп населения, а также вмешательств в случаях ухудше-

ния санитарно-эпидемиологической ситуации,  связанных  с  деятельностью

поднадзорных объектов.

     Подтверждение выполнения требований  санитарного  законодательства

на  подконтрольных объектах будет сопровождаться соответствующими лабо-

раторными испытаниями и оценкой соответствия в рамках  государственного

заказа.

     Планируется дальнейшее значительное  улучшение  материально-техни-

ческой базы сети службы,  оснащение учреждений современным высокотехно-

логичным оборудованием,  обновление и пополнение автотранспортного пар-

ка,  обеспечение учреждений современными информационными и коммуникаци-

онными средствами, проведение ремонтных работ. Целесообразно проведение

оценки  деятельности  организаций  с  учетом организационной структуры,

кадрового потенциала и состояния материально-технической базы, устране-

ние неэффективных звеньев, ликвидация или объединение ряда организаций.

     Предполагается переориентация научной деятельности на  потребности

практического общественного здравоохранения, для чего необходима модер-

низация научно-исследовательской базы,  которая в  настоящее  время  не

обеспечивает нужды службы. Изучение состояния здоровья населения, обус-

ловленного влиянием факторов  окружающей  среды,  возможность  научного

обоснования гигиенических нормативов, отработка и оценка новых техноло-

гий, разработка рекомендаций, препятствующих ухудшению показателей здо-

ровья, крайне необходимы для дальнейшей деятельности.

     Особое значение должно быть уделено созданию и укреплению кадрово-

го  потенциала для осуществления основных функций.  Расширение и совер-

шенствование аспектов образовательных программ по защите  и  укреплению

здоровья позволит повысить эффективность и качество деятельности.  Пот-

ребуется разработка устойчивых механизмов обучения специалистов общест-

венного здравоохранения.

     При условии согласованного взаимодействия основных рабочих направ-

лений,  тесного сотрудничества с индивидуальными услугами здравоохране-

ния значительно повысится эффективность службы.

     Основные направления:

     A. Проведение структурных преобразований  в  службе  общественного

здравоохранения  в области укрепления здоровья,  контроля заболеваний и

государственного регулирования.

     B. Повышение потенциала службы общественного здравоохранения.

     C. Совершенствование деятельности службы общественного здравоохра-

нения,  ориентация ее на потребности общества, приоритеты здравоохране-

ния и достижение конкретных результатов путем повышения качества  услуг

общественного здравоохранения.

     D. Интеграция деятельности по укреплению здоровья и контролю забо-

леваний с ПМСП, общинами и населением.

     E. Научное сопровождение деятельности службы общественного здраво-

охранения.

     4.3.2.2. Создание нормативного правового поля, стимулирующего

              эффективную деятельность службы и обеспечивающего условия

              для добровольного выполнения требований охраны и

              укрепления здоровья

     Действующее законодательство подлежит пересмотру в целях разработ-

ки более либеральных, направленных на ослабление директивного характера

основ деятельности.  Разработка  последовательных,  четких,  достаточно

жестких и, вместе с тем, реалистичных для выполнения и сбалансированных

с целями социально-экономического развития требований,  гармонизация их

с международными стандартами (Соглашения ВТО,  ФАО/ВОЗ, Codex Alimenta-

ry) будет способствовать улучшению деятельности службы.

     Пересмотр и  сокращение подзаконных актов путем их интеграции при-

ведет к созданию благоприятных условий для добровольного соблюдения ус-

тановленных  требований,  позволит дифференцировать подходы и процедуры

государственного регулирования и исключить параллелизм в области защиты

и укрепления здоровья.

     Необходимость пересмотра действующих нормативных правовых докумен-

тов  определяется  требованиями ВТО,  Законом Кыргызской Республики "Об

основах технического регулирования" в связи с имеющим место  конфликтом

интересов в деятельности службы.

     Необходимо законодательное закрепление бесплатного освещения  воп-

росов защиты и укрепления здоровья в СМИ, доступности социальной рекла-

мы. Разработка механизмов уменьшения административного воздействия, пе-

ресмотр системы мер реагирования на несоблюдение требований санитарного

законодательства и обеспечение их соразмерности тяжести нарушений будут

способствовать  возможности добровольного соблюдения установленных тре-

бований.  Необходима разработка подзаконных актов, определяющих и обес-

печивающих профилактику как приоритетное направление здравоохранения.

     Основные направления:

     A. Инвентаризация действующих нормативных правовых документов.

     B. Обеспечение перспективного развития службы общественного  здра-

воохранения.

     C. Разработка общих и специальных технических регламентов,  гармо-

низированных с требованиями международных стандартов.

     D. Внесение дополнений и изменений в законодательные акты, обеспе-

чивающие эффективную деятельность службы.

     4.3.2.3. Дальнейшее расширение и развитие межсекторального

              сотрудничества и повышение прозрачности деятельности

     В рамках межсекторального сотрудничества в  республике  проводятся

мероприятия по обогащению продуктов питания йодом, железом, витаминами,

продвигаются программы по здоровому образу жизни, внедрены демонстраци-

онные проекты "здоровые школы", "здоровые города", проводятся мероприя-

тия по борьбе с бруцеллезом, малярией, улучшению водоснабжения, повыше-

нию гигиенических навыков населения.

     Повышение эффективности межсекторального сотрудничества в  области

защиты и укрепления здоровья,  направленного на снижение профессиональ-

ных,  экологических, социальных рисков, изменение поведенческих стерео-

типов,  улучшение условий труда и быта позволит повысить качество жизни

населения.

     В республике реализуются различные программы и проекты, направлен-

ные на улучшение социально-экономической и экологической ситуации, фор-

мирование продовольственной политики в различных секторах.  Взаимодейс-

твие сектора здравоохранения с данными программами позволит значительно

продвинуться и в решении вопросов укрепления здоровья населения. Созда-

ние единой межведомственной системы мониторинга, баз данных и механизма

обмена  информацией  по состоянию окружающей среды и ее влиянию на здо-

ровье послужит основанием для разработки планов совместных действий  по

минимизации рисков, своевременному принятию решений, прогнозу ситуации.

Скоординированные действия исключат дублирование,  повысят их эффектив-

ность  по достижению целей,  обеспечат партнерские отношения и прозрач-

ность деятельности задействованных служб.  С этой целью начаты подгото-

вительные  работы  по разработке и внедрению системы социально-гигиени-

ческого мониторинга,  выбору унифицированных индикаторов. Социально-ги-

гиенический  мониторинг  будет  действенным инструментом взаимодействия

различных министерств и ведомств в области  защиты  и  укрепления  здо-

ровья.

     Необходимо уделить внимание разработке  и  реализации  партнерских

программ,  проектов с органами местной власти по социальной мобилизации

с привлечением внутренних и внешних ресурсов, внедрению механизмов вза-

имодействия с населением, молодежью, организованными коллективами, дек-

ретированным контингентом.

     Повышение информированности населения о работе службы общественно-

го здравоохранения,  состоянии безопасности продуктов питания,  товаров

народного потребления,  питьевой воды, мерах профилактики различных за-

болеваний позволит службе  общественного  здравоохранения  адекватно  и

своевременно реагировать на потребности населения и изменение ситуации.

Создание условий для активного информирования субъектов регулирования и

предпринимательства  о действующих требованиях и их изменениях расширит

участие заинтересованных лиц в обсуждении проектов разработанных  доку-

ментов,  касающихся деятельности службы, а также затрагивающих интересы

населения и субъектов предпринимательства.  Перспективно  и  необходимо

усиление взаимосвязей со СМИ.

     Повышение роли службы общественного здравоохранения невозможно без

социальной мобилизации.  Данная работа должна проводиться на постоянной

основе и требует дальнейшего совершенствования.  Планируется дальнейшее

внедрение  устойчивых моделей работы с населением во всех регионах рес-

публики.  Образцом может быть  принята  Джумгальская  модель  "Действия

местных сообществ в вопросах здоровья". Внедряемые модели заинтересова-

ли сельское население.  Результатом работы в данном  направлении  стала

организация  сельских комитетов здоровья,  создание инициативных групп,

организаций общинного типа.  Действующее в республике  законодательство

значительно расширило полномочия населения и сообществ (жамаатов) в ре-

шении проблем здравоохранения, и позволяет принимать участие в деятель-

ности государственных администраций по вопросам планирования, благоуст-

ройства,  строительства объектов социально-культурного,  бытового и хо-

зяйственного назначения.  Рациональное использование перечисленных воз-

можностей позволит улучшить контроль над детерминантами здоровья  и  не

допустить их неблагоприятного воздействия.

     Государственная поддержка социальной рекламы,  направленной на из-

менение поведенческих стереотипов, профилактику заболеваний, укрепление

здоровья и повышение культуры здоровья будет одним из  главных  рычагов

формирования сознания престижности быть здоровым.  Правильно налаженная

совместная работа со СМИ должна освещать не только  проблемы  здоровья,

но и успешные изменения поведенческих стереотипов населения,  общества,

организованного коллектива.

     Основные направления:

     A. Усиление межведомственного взаимодействия по приоритетным  нап-

равлениям защиты и укрепления здоровья.

     B. Разработка и внедрение системы социально-гигиенического монито-

ринга.

     C. Обеспечение  прозрачности  деятельности  службы   общественного

здравоохранения.

     D. Привитие навыков населению, обществу по сохранению и укреплению

собственного здоровья, умению противостоять вредным стереотипам поведе-

ния, выбору в пользу здорового образа жизни.

     4.3.2.4. Переориентация деятельности службы общественного

              здравоохранения на приоритеты здравоохранения

     Изменение поведенческих стереотипов населения, переориентация сис-

темы здравоохранения на приоритеты здравоохранения и потребности  насе-

ления конкретных регионов,  снижение профессиональных,  экологических и

социальных рисков,  улучшение условий труда через защиту  и  укрепление

физического  и  психического здоровья требуют расстановки приоритетов и

функциональной координации. Целесообразно детальное обсуждение принятых

приоритетов и предоставление возможности каждому региону принять самос-

тоятельное решение.  Анализ эпидемиологической ситуации позволяет приз-

нать  общими  для Кыргызской Республики такие приоритетные направления,

как снижение инфекций,  управляемых средствами  иммунизации,  борьба  с

ВИЧ/СПИДом,  алкоголизмом и наркоманией, табакокурением, снижение расп-

ространенности гельминтозов, малярии, профилактика микронутриентной не-

достаточности,  реализация Европейского плана действий по гигиене окру-

жающей среды и здоровью детей и недопущение ухудшения радиационной  бе-

зопасности,  особенно обусловленной радоном, Рамочной Конвенции Всемир-

ной организации здравоохранения и Европейской стратегии по борьбе  про-

тив табака.

     Основные направления:

     A. Усиление деятельности по борьбе с актуальными социальными,  ин-

фекционными и паразитарными болезнями.

     B. Реализация  Европейского  плана  действий по гигиене окружающей

среды и здоровью детей.

     C. Активизация мероприятий по профилактике микронутриентной недос-

таточности.

     D. Усиление мероприятий по радиационной безопасности.

     4.3.3. Содержание медицинской практики

     Появление концепции  доказательной медицины (далее - ДМ) стало за-

кономерным в связи с огромным ростом числа научных медицинских публика-

ций,  отслеживать которые практикующий врач, даже по своей узкой специ-

альности, оказался не в состоянии. Одновременно медицина стала областью

применения высоких технологий и,  следовательно, дорогостоящих оборудо-

вания и препаратов. Даже в наиболее экономически развитых странах вста-

ли  вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств с высоким соот-

ношением их эффективности (для  пациентов)  и  стоимости  (для  системы

здравоохранения).  В связи с этим были разработаны критерии доказатель-

ности результатов исследований многочисленных методов  лечения,  профи-

лактики и диагностики.

     Внедрение доказательной медицины в практику, как врачей, так и ор-

ганизаторов здравоохранения разных уровней позволит обеспечивать наибо-

лее эффективное распределение ограниченных ресурсов здравоохранения.

     В 2001 году создан Координационный Совет по разработке и внедрению

клинических протоколов при Министерстве здравоохранения Кыргызской Рес-

публики,  включающий ключевых специалистов организаций здравоохранения,

Фонда ОМС, ГУКВ, ДЛОиМТ, ДГСЭН, а также медицинских образовательных уч-

реждений. Работа в этом направлении активно продолжается, охватывая все

уровни здравоохранения.

     Цель

     Улучшение качества медицинской  помощи,  предоставляемой  на  всех

уровнях  системы  здравоохранения,  на основе продвижения доказательной

медицины в практику здравоохранения и образовательный процесс.

     Задачи

     1. Институционализация процесса  разработки  клинических  протоко-

лов/руководств, основанных на доказательной медицине.

     2. Дальнейшее продвижение доказательной медицины в практику  здра-

воохранения и образовательный процесс.

     4.3.3.1. Институционализация процесса разработки клинических

              протоколов/руководств, основанных на доказательной

              медицине

     Разработка клинических  протоколов  и  руководств очень трудоемкий

процесс, требующий доступа к современной медицинской литературе, новей-

шим данным научных исследований, систематическим обзорам. Большая часть

такой литературы в настоящее время доступна в режиме online. Для оказа-

ния содействия развитию медицинской практики,  основанной на строго до-

казанных научных фактах,  планируется создание Центра доказательной ме-

дицины  Министерства  здравоохранения  Кыргызской Республики и сети ре-

сурсных центров/филиалов,  через которые будет улучшен доступ необходи-

мых ресурсов для практических врачей, студентов, ключевых специалистов,

участвующих в разработке клинических протоколов и руководств.

     Основные направления

     A. Создание Центра доказательной медицины Министерства здравоохра-

нения Кыргызской Республики и сети ресурсных центров/филиалов.

     B. Создание потенциала для продвижения ДМ  (обучение  специалистов

по доказательной медицине, в том числе сотрудников Центра доказательной

медицины, создание общества/ассоциации специалистов ДМ).

     C. Создание  и  поддержание базы данных по доказательной медицине,

распространение информации среди заинтересованных лиц и обеспечение ин-

формационной поддержки специалистов,  разрабатывающих клинические руко-

водства/протоколы, а также для проведения научно-медицинских исследова-

ний.

     D. Расширение международного сотрудничества с другими  центрами  и

обществами по ДМ.

     4.3.3.2. Дальнейшее продвижение доказательной медицины в практику

              здравоохранения и образовательный процесс

     Разработка и обновление клинических протоколов и руководств, внед-

рение их в клиническую практику это постоянный процесс,  в который вов-

лечены ключевые специалисты сектора здравоохранения.  В дальнейшем под-

готовку  и  разработку клинических протоколов должны взять на себя про-

фессиональные медицинские ассоциации, НЦ, НИИ и республиканские органи-

зации,  в  связи  с чем планируется совершенствование методологии по их

разработке.  Министерство здравоохранения Кыргызской  Республики  будет

координировать  внедрение  клинических  протоколов.  Важным  механизмом

внедрения клинических протоколов  является  включение  их  в  программу

постдипломного  и непрерывного медицинского образования.  В последующем

медицинские учебные программы должны быть полностью основаны на ДМ. При

этом  планируется дальнейшее проведение мониторинга внедрения клиничес-

ких протоколов и руководств в клиническую  практику  и  образовательный

процесс.

     Основные направления:

     A. Продолжение  разработки  и  внедрения практических руководств в

медицинскую практику с фокусом на приоритетных программах, определенных

в настоящей стратегии.

     B. Совершенствование процесса подготовки руководств, введение сти-

мулов для специалистов для участия в этой деятельности, а также монито-

ринга внедрения клинических руководств и протоколов.

     C. Введение  основ  доказательной  медицины в учебный план на всех

уровнях медицинского образования,  использование клинических руководств

в  учебном  процессе на всех уровнях медицинского образования и монито-

ринг качества обучения.

     D. Пересмотр  Перечня жизненно-важных лекарственных средств и Фор-

муляра основных лекарственных средств.

     E. Мониторинг внедрения клинических протоколов и руководств.

     4.3.4. Предоставление индивидуальных медицинских и общественных

            услуг здравоохранения в рамках приоритетных программ

     В сентябре 2000 года 191 страна,  и в их числе Кыргызстан,  на  53

Ассамблее  ООН  приняли Декларацию тысячелетия,  которая отразила точку

зрения мирового сообщества на проблемы  мира,  безопасности,  развития,

окружающей среды,  прав человека,  управления. В Декларации тысячелетия

установлены актуальные для всех стран  цели  развития,  устанавливающие

конкретные,  количественно  определенные  ориентиры  развития,  которые

должны быть достигнуты человечеством к 2015 году. Кроме того, для стран

Европейского и Центрально-Азиатского регионов были приняты дополнитель-

ные ориентиры, связанные с достижением ЦРТ.

     В рамках  Национальной  программы  реформы системы здравоохранения

Кыргызской Республики "Манас" (1996-2006) был определен  ряд  приорите-

тов,  по которым были приняты национальные и государственные программы,

направленные на охрану здоровья матери и ребенка,  улучшение  репродук-

тивного здоровья, борьбу с туберкулезом и другими инфекционными заболе-

ваниями, которые были поддержаны международными донорскими организация-

ми. Однако анализ реализации этих программ свидетельствует что, несмот-

ря на улучшение основных показателей в агрегированном виде,  в  разрезе

по  регионам  и среди наиболее бедных слоев населения многие показатели

варьируют в широких пределах. Так, показатели здоровья, доступность ме-

дицинских  услуг  значительно хуже в наиболее бедных регионах,  а также

среди бедных категорий населения.

     Анализ сложившейся эпидемиологической ситуации и медико-демографи-

ческих показателей,  а также принятые обязательства по  достижению  ЦРТ

определили  для Кыргызстана на ближайшее пятилетие следующие приоритет-

ные направления Программы "Манас таалими":

     - охрана материнства и детства;

     - контроль туберкулеза и профилактика респираторных заболеваний;

     - профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений;

     - ограничение распространения ВИЧ/СПИДа.

     Охрана материнства и детства

     Здоровье ребенка. Несмотря на снижение смертности детей до 5 лет с

41,3/1000  в  1990  году  до  31,2/1000 в 2004 году и детей до 1 года с

30/1000 в 1990 году до 25,7/1000 в 2004 году,  темпы снижения  недоста-

точны для достижения ЦРТ. Практически не улучшаются показатели досуточ-

ной летальности детей до 1 года в стационаре (19,8% в 2000 году и 17,1%

в  2004  году)  и смертности на дому детей второго года жизни (48,6%  в

2001 году и 47,1% в 2004 году).

     Обобщенные данные  маскируют разницу между областями,  городской и

сельской местностью,  бедным и богатым населением. Так, показатели мла-

денческой  смертности и смертности детей до 5 лет в ряде областей имеют

убедительные положительные тенденции, тогда как в г.Ош и Баткенской об-

ласти  они  свидетельствуют  о необходимости срочных вмешательств (Рис.

28, 33).

     Обращают на  себя внимание более высокие показатели детской смерт-

ности в городской местности (Рис.  29),  что косвенно свидетельствует о

неадекватном  ведении  больных  и  позднем  распознавании осложнений на

уровне первичного здравоохранения,  что приводит к концентрации тяжелых

больных в городах на уровне вторичного звена,  которые не обладают дос-

таточной квалификацией в оказании реанимационной помощи (Рис. 30).

     Рис. 28. Показатель младенческой смертности в Кыргызской

              Республике

     Рис. 29. Показатель детской смертности в Кыргызской Республике

     Рис. 30. Показатели младенческой смертности и смертности детей

              в возрасте до 5 лет в городской и сельской местности,

              Кыргызская Республика (на 1000 родившихся живыми)

     Если в  структуре причин младенческой смертности в городе преобла-

дают перинатальные причины,  то в сельской местности - болезни  органов

дыхания и инфекционные болезни. Так, смертность от острых респираторных

инфекций (ОРИ) в Баткенской области в 4 раза выше,  чем в городе Бишкек

(2003 год) (Рис. 31).

     По данным обследования домохозяйств уровень детской смертности в 2

раза  выше среди наибеднейших домохозяйств,  чем среди наиболее обеспе-

ченных.  У 50% детей, умерших в возрасте от 6 до 36 месяцев, отмечалась

анемия, у 33% детей в возрасте до 5 лет - недостаток витамина А. В свя-

зи с этим большую роль в предотвращении смертности детей  раннего  воз-

раста играет ликвидация микронутриентной недостаточности.

     Рис. 31. Структура причин младенческой смертности в Кыргызской

              Республике, 2004 год

     С введением новых критериев живорождения  в  возрастной  структуре

смертности  детей  нарастает доля детей,  умерших в возрасте до 28 дней

(Рис.  32).  Смертность в этом периоде связана  с  недиагностированными

проблемами в течение беременности, недостаточным анте- и интранатальным

пакетами предоставляемых медицинских услуг, недостаточной квалификацией

медицинского  персонала,  участвующего в принятии родов и возможностями

оказания реанимационной помощи новорожденным. Парадоксальность ситуации

состоит  в  том,  что в Кыргызской Республике профилактика неонатальной

смертности должна быть направлена не столько  на  обеспечение  родов  в

присутствии медработников,  сколько на повышение квалификации медицинс-

кого персонала (Рис. 33).

     Рис. 32. Основные тенденции детской смертности в Кыргызской

              Республике

     Рис. 33. Парадоксальное расхождение в данных по смертности детей

              в неонатальный период (28 дней от рождения) в случаях

              родов, проведенных в присутствии квалифицированных

              специалистов

     Здоровье матери. Как уже было описано в разделе 1.2 показатель ма-

теринской  смертности снизился с 62,9 в 1990 году до 46,4 на 100000 жи-

ворожденных в 2004 году. Вместе с тем, как и в случаях с детской смерт-

ностью,  отмечаются значительные вариации материнской смертности по об-

ластям (Рис. 34).

     Рис. 34. Уровень материнской смертности в 1997-2004 годах

              в Кыргызской Республике

     Вызывает обеспокоенность, что до 2003 года в структуре материнской

смертности преобладали гестозы, а в 2004 году - акушерские кровотечения

(Рис. 35). Это связано с недостаточной квалификацией медицинских работ-

ников первичного здравоохранения по ведению беременности,  раннему рас-

познаванию  осложнений и недостаточной квалификацией акушеров-гинеколо-

гов вторичного звена по безопасному ведению родов и оказанию реанимаци-

онной помощи, доступностью услуг здравоохранения.

     Рис. 35. Структура причин материнской смертности в Кыргызской

              Республике, 2003-2004 годы

     Контроль туберкулеза и профилактика респираторных заболеваний

     Как уже было описано в разделе 2.2, в рамках Национальной програм-

мы   реформы  системы  здравоохранения  Кыргызской  Республики  "Манас"

(1996-2006) в республике внедрена стратегия DOTS, что обеспечило с 1998

года уменьшение темпов прироста заболеваемости туберкулезом, наметилась

тенденция к снижению уровня смертности от туберкулеза, т.е. эпидемичес-

кая  ситуация по туберкулезу в республике взята под частичный контроль.

Однако общий уровень заболеваемости туберкулезом все еще остается высо-

ким,  особенно в городе Бишкек, Чуйской области (Рис. 36), где сосредо-

точено до 75% пенитенциарных учреждений, являющихся основным источником

туберкулеза.

     Рис. 36. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Кыргызской

              Республике

     Учитывая, что в Кыргызской Республике в  структуре  заболеваемости

преобладают болезни органов дыхания (Рис.  37),  которые создают небла-

гоприятный фон в условиях высокой эпидемиологической ситуации с  тубер-

кулезом, с 2003 года Кыргызско-Финской программой по легочному здоровью

в пилотных регионах (г.Бишкек и Токтогульский район Джалал-Абадской об-

ласти)  начато внедрение стратегии PAL - практического подхода к легоч-

ному здоровью.  Эта стратегия разработана ВОЗ для стран, в которых была

внедрена стратегия DOTS и имеется инфраструктура первичной медико-сани-

тарной помощи.  Стратегия PAL делает акцент на улучшение выявления  ту-

беркулеза, раннюю диагностику и правильное лечение других респираторных

инфекций, бронхиальной астмы, раннюю диагностику и минимизацию факторов

риска возникновения хронических обструктивных заболеваний легких.

     По данным Европейского регионального бюро ВОЗ в Кыргызстане и Тад-

жикистане  регистрируется  самый высокий уровень смертности от болезней

органов дыхания. Стратегия PAL, фокусируясь на улучшении выявления рес-

пираторных инфекций, способствует улучшению качества оказания медицинс-

кой помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями  легких,  тем

самым, снижая значительные социально-экономические потери.

     Рис. 37. Структура заболеваемости в Кыргызской Республике в 2004

              год

     Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

     Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в Кыргызской Республике  за-

нимают первое место в структуре общей смертности, составляя почти поло-

вину (46,4%,  2004 год) всех случаев ежегодных смертей.  Особую тревогу

вызывает  рост  смертности  от ССЗ среди лиц молодого и трудоспособного

возраста (Таблица 3)& Основной вклад (80%) в смертность от  ССЗ  вносят

артериальная гипертензия,  коронарная болезнь сердца и цереброваскуляр-

ные заболевания.  Результаты выборочных исследований показывают высокую

распространенность  этих болезней и факторов риска их развития.  Однако

до настоящего времени в республике не проводились мероприятия по ранне-

му  выявлению ССЗ (на основе скрининга населения) и проведению адекват-

ных вмешательств.  Это приводит к развитию и увеличению  числа  тяжелых

осложнений со смертельным исходом.

     В соответствии с данными Европейского регионального бюро ВОЗ  Кыр-

гызская  Республика  по  стандартизированному  показателю смертности от

мозгового инсульта,  составившему 60,67 случаев на 100  тыс.  населения

(средний показатель за последние 10 лет), занимает первое место в Евро-

азиатском регионе и, следовательно первое место в мире (Рис. 38).

     Указанные заболевания  сердечно-сосудистой системы не только опре-

деляют основную смертность населения Кыргызстана,  но и являются причи-

ной  преждевременной  потери трудоспособности и инвалидизации людей.  В

2000-2004 годах прирост показателя первичного  выхода  на  инвалидность

населения Кыргызской Республики от ССЗ составил 13,4%.

                                                              Таблица 3

             Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

            в Кыргызской Республике (на 100 тыс. населения)

-----------------------------------------------------------------------

|       Возрастные группы (лет)        | 1990 г. | 2003 г. |% прироста|

|--------------------------------------|---------|---------|----------|

|                30-39                 |   47,4  |   56,7  |   19,6%  |

|                40-49                 |  168,3  |  189,5  |   12,6%  |

|                50-59                 |  457,9  |  533,0  |   16,4%  |

-----------------------------------------------------------------------

     Рис. 38. Стандартизованный по возрасту (0-64) показатель

              смертности от мозгового инсульта (на 100 тыс. жителей)

     Внедрение с  2000  года доказательных методов лечения артериальной

гипертензии и улучшение доступности лекарств по ДП ОМС привело к сниже-

нию осложнений. Так, в Чуйской области уровень госпитализации по поводу

геморрагического инсульта сократился с 14,4 на 1000 больных в 1999 году

до 3,3 в 2004 году (Рис. 19).

     Ограничение распространения ВИЧ/СПИД

     В Кыргызстане в 2001-2004 годах отмечается значительное увеличение

числа регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции. С 1987 года (когда был выяв-

лен  первый  случай ВИЧ-инфекции) по 2004 год в стране зарегистрировано

655 случаев,  в т.ч.  572 гражданина Кыргызстана. Из общего числа заре-

гистрированных  ВИЧ-позитивных - 533 инъекционных потребителей наркоти-

ков.  Отмечается тенденция перехода ВИЧ-инфекции из среды наркопотреби-

телей в общую популяцию (Рис. 39). У 35 человек был установлен СПИД, 26

из них умерли.

     В 2003-2004  годах  наметилась  тенденция увеличения числа случаев

инфицирования ВИЧ среди женщин.  С момента регистрации  первых  случаев

ВИЧ-инфекции  число ВИЧ-позитивных женщин увеличилось в 34 раза (с 3 до

102 человек).  За 1996-2004 годы родилось девять детей от ВИЧ-инфициро-

ванных женщин.

     Рис. 39. Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди

              мужчин и женщин в Кыргызской Республике (1) и пути их

              передачи (2)

     В исправительных  учреждениях Кыргызской Республики существует ре-

альная угроза быстрого распространения ВИЧ-инфекции. На начало 2005 го-

да в пенитенциарных учреждениях находятся 128 ВИЧ-инфицированных.

     Ограниченные ассигнования не позволяют обеспечить  предусмотренное

Законом  Кыргызской  Республики  "О  ВИЧ/СПИДе в Кыргызской Республике"

бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и  специализиро-

ванной  медицинской помощи ВИЧ-инфицированным,  в том числе бесплатного

обеспечения медикаментами.

     Цель

     Повышение эффективности оказания индивидуальных медицинских  услуг

и  услуг  общественного  здравоохранения в рамках приоритетных программ

(охрана материнства и детства, контроль туберкулеза и профилактика рес-

пираторных заболеваний,  профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и

их осложнений,  ограничение распространения ВИЧ/СПИДа), направленных на

снижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности на-

селения и достижение Целей развития тысячелетия в области  охраны  здо-

ровья.

     Задачи

     1. Снижение  показателей  материнской и детской смертности за счет

увеличения охвата медицинскими услугами, имеющими доказательную основу.

     2. Снижение  заболеваемости и смертности от туберкулеза и респира-

торных заболеваний путем эффективного внедрения стратегий DOTS и PAL.

     3. Профилактика наиболее распространенных и социально-значимых за-

болеваний сердечно-сосудистой системы,  определяющих  основные  причины

смертности и инвалидизации населения.

     4. Ограничение распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа, ИППП и наркома-

нии.

     4.3.4.1. Снижение показателей материнской и детской смертности

              за счет увеличения охвата медицинскими услугами, имеющими

              доказательную основу

     Для существенного  улучшения  состояния здоровья матери и ребенка,

и,  соответственно,  достижения 4 и 5 Целей развития тысячелетия (ЦРТ),

необходимы  срочные и эффективные вмешательства со стороны государства.

В противном случае при имеющихся тенденциях  и  социально-экономических

условиях  Кыргызстан не сможет выполнить взятые на себя обязательства в

области здравоохранения.

     Существует перечень эффективных вмешательств,  имеющих доказатель-

ную базу, внедрение которых может предотвратить две трети смертей детей

первых 5 лет жизни, позволив тем самым достигнуть поставленных ЦРТ. 90%

этих вмешательств может быть выполнено за счет услуг ПМСП и  обществен-

ного  здравоохранения.  Эти  вмешательства основаны на профилактических

подходах, способных эффективно снизить подверженность заболеваниям, ко-

торые  являются  ведущими  в структуре смертности детей,  и медицинских

вмешательствах,  которые являются доказанными и выполнимыми в  условиях

Кыргызской Республики.

     В 2000-2004 годах в республике при помощи доноров внедрялись прог-

раммы  "Содействие  повышению эффективности перинатальной помощи" (ЮНИ-

СЕФ/ВОЗ),  "Интегрированное ведение болезней детского  возраста"  (ЮНИ-

СЕФ/ВОЗ),  "Программа  по  поддержке и поощрению грудного вскармливания

(ЮНИСЕФ), "Профилактика железодефицитной анемии у беременных" (ЮНИСЕФ),

"Охрана  материнства  и детства" (KfW),  "Безопасное материнство" (ЮНИ-

СЕФ/ВОЗ),  "Внедрение новых критериев живорождения" (ВОЗ/CDC), неотлож-

ная  акушерская  помощь,  неотложная  помощь новорожденным,  безопасный

аборт,  социальный патронаж и др.,  содержащие элементы этих вмешатель-

ств. Однако результаты качественных выборочных исследований показывают,

что охват этими вмешательствами не превышает 20-30%  населения, за иск-

лючением иммунопрофилактики,  саплементации витамином А и использования

оральных регидратационных средств.

     Ряд вмешательств никогда не был апробирован на территории Кыргызс-

кой Республики. Поэтому расширение перечня и охвата доказательными вме-

шательствами рассматривается как убедительный резерв, использование ко-

торого может помочь в достижении Целей развития тысячелетия  в  области

охраны здоровья. В связи с этим предусматривается распространение апро-

бированных программ на всей территории республики, их институционализа-

ция, разработка механизмов устойчивости и поэтапного включения в ПГГ.

     Институционализация вмешательств планируется через включение их  в

стандартные анте-,  интра- и постнатальные пакеты услуг беременным, ро-

женицам, новорожденным и детям первого года жизни, финансирование кото-

рых предполагается на первоначальных этапах за счет донорской помощи, с

постепенным включением в ПГГ.

     Обучение медработников  первичного  звена  и акушеров-гинекологов,

неонатологов, реаниматологов - это фундамент, который необходимо закла-

дывать для достижения ЦРТ. При этом для обучения будут расставлены раз-

личные акценты  для  медицинских  работников  первичного  и  вторичного

звеньев. Повышение квалификации медработников первичного звена требует-

ся по вопросам ведения и ухода за здоровым и больным ребенком, планиро-

вания семьи,  ведению беременных, своевременному распознаванию осложне-

ний и перенаправлению (ИВБДВ,  грудное вскармливание,  питание, уход за

ребенком,  безопасное материнство,  новые критерии живорождения, профи-

лактика трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку и др.) вторичного - по  ве-

дению  родов  и  оказанию неотложной помощи роженицам и детям на основе

принципов, имеющих доказательную основу, третичного - по оказанию мето-

дологической и консультативной помощи, координации деятельности органи-

заций здравоохранения по повышению эффективности реализуемых программ.

     Для согласованного проведения мероприятий, определения приоритетов

и направлений деятельности для организаций здравоохранения, участвующих

в решении проблемы охраны материнства и детства,  необходима разработка

ряда стратегий ("Охрана репродуктивного  здоровья  населения",  "Охрана

здоровья  детей  и  подростков") и программ ("Совершенствование перина-

тальной помощи детям",  "Питание детей и женщин репродуктивного возрас-

та"),  продвижение законов и издание ряда нормативных правовых докумен-

тов, позволяющих обеспечивать преемственность служб и соответствие меж-

дународным принятым нормам, определениям и положениям.

     Одним из основных направлений в комплексе мероприятий, необходимым

для достижения ЦРТ и имеющим обнадеживающие показатели,  является имму-

нопрофилактика.  Охват иммунизацией в Кыргызской  Республике  достигает

98-99%. Важными проблемами являются сохранение финансовой независимости

в обеспечении своевременных закупок  вакцинных  препаратов,  расширение

Национального календаря прививок, обучение специалистов ПМСП качествен-

ному и своевременному проведению вакцинации.

     Продолжение деятельности по профилактике и снижению микронутриент-

ной недостаточности потребует разработки новых инновационных  подходов,

поддержки оправдавших себя мероприятий и разработки механизмов устойчи-

вости и финансовой независимости.

     В условиях  переходного периода становления института семейной ме-

дицины необходимо провести дальнейшую интеграцию вертикальных специали-

зированных  программ в общую систему предоставления медицинских услуг с

совершенствованием системы мониторинга, позволяющей своевременно реаги-

ровать  на  эффективность программ в области охраны материнства и детс-

тва.  При этом необходим разукрупненный анализ,  мониторинг внедрения и

эффективности проводимых мероприятий на основе оперативных данных, про-

ведение качественных исследований.

     Учитывая, что немаловажным является достоверность регистрации фак-

тов рождения,  смерти детей и матерей в процессе родов, необходимо раз-

работать стимулирующие механизмы,  которые могут улучшить доступность и

достоверность регистрации.  Планируется активное  вовлечение  населения

для  решения ряда задач и проблем по своевременной регистрации рождения

и смерти, отстаивании прав пациентов, проведении иммунизации, саплемен-

тации  и  мероприятий,  направленных на поддержку сообществом вопросов,

связанных с питанием,  здоровьем детей и женщин репродуктивного возрас-

та.

     Верификация причин смерти детей в возрасте до 1 года является  ос-

новой  для  разработки вмешательств,  направленных на устранение причин

смертельных исходов,  улучшение качества предоставления медицинских ус-

луг,  в связи с чем планируются мероприятия по повышению качества пато-

логоанатомических исследований.

     Для повышения  эффективности  внедрения определенных доказательных

вмешательств планируется параллельное обучение и  повышение  информиро-

ванности  населения  по привитию здорового образа жизни,  рациональному

уходу за здоровым и больным ребенком, вопросам планирования семьи, реп-

родуктивного  выбора  и безопасного материнства,  распознаванию опасных

признаков, первой помощи при них и своевременному обращению к медицинс-

кому работнику.

     Очень важным является обеспечение физической и экономической  дос-

тупности  лекарственных  препаратов  для детей и женщин репродуктивного

возраста,  особенно проживающих в отдаленных и труднодоступных населен-

ных пунктах.

     Включение детей первых 5 лет жизни,  беременных, рожениц и родиль-

ниц  в целевые группы по ДП ОМС значительно увеличит доступ лекарствен-

ных средств и рациональность их использования. Ограниченная доступность

лекарственных препаратов для населения отдаленных регионов требует раз-

работки инновационных методов обеспечения на основе социального  марке-

тинга.

     Основные направления:

     A. Поэтапное расширение видов медицинских услуг беременным,  роже-

ницам, родильницам и детям до 5 лет в рамках ПГГ.

     B. Обеспечение  увеличения охвата эффективными вмешательствами для

улучшения состояния здоровья матери и ребенка.

     C. Совершенствование  законодательной  и нормативно-правовой базы,

разработка целевых программ.

     D. Поддержка  на адекватном уровне качественного охвата иммунопро-

филактикой и программами по ликвидации микронутриентной  недостаточнос-

ти.

     E. Дальнейшая интеграция специализированной помощи в общую систему

предоставления  индивидуальных  медицинских  услуг  на основе улучшения

преемственности,  обеспечения методической и консультативной помощи ор-

ганизациями здравоохранения третичного уровня.

     F. Исследования и мониторинг.

     G. Оптимизация  систем  регистрации  рождения  и  смерти ребенка с

обеспечением доступности, достоверности и оперативности.

     Н. Повышение  информированности медицинских работников и населения

по вопросам ухода за ребенком и беременной женщиной (грудное  вскармли-

вание, питание, опасные признаки, уход и воспитание как здоровых, так и

больных детей раннего возраста).

     I. Обеспечение  лекарственными  препаратами беременных,  рожениц и

детей раннего возраста на всех уровнях оказания медицинской помощи.

     4.3.4.2. Снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза и

              респираторных заболеваний путем эффективного внедрения

              стратегий DOTS и PAL

     В результате внедрения стратегии DOTS в первичное здравоохранение,

реструктуризации  больничного  сектора  произошла  частичная интеграция

противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью. Внедрение стратегии

PAL  на всей территории республики будет способствовать улучшению выяв-

ления туберкулеза,  профилактике острых респираторных и хронических за-

болеваний легких и дальнейшей постепенной интеграции противотуберкулез-

ной и пульмонологической служб. Кроме того, стратегия PAL ориентирована

на  стандартизацию методов лечения,  повышение качества медицинских ус-

луг, усиление профилактической работы среди населения.

     Поскольку Кыргызская Республика остается в числе государств с неб-

лагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу,  где одним из

резервуаров туберкулезной инфекции, включая его мультирезистентные фор-

мы,  являются пенитенциарные учреждения,  в которых ежегодной  амнистии

подлежат  в первую очередь больные туберкулезом,  планируется внедрение

стратегий DOTS и DOTS+ в пенитенциарной системе,  разработка механизмов

реабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест заключения, а

также мероприятия по улучшению  межведомственного  взаимодействия  (МЮ,

МВД, МЗ).

     Основные направления:

     A. Усиление  роли  учреждений  первичного  звена здравоохранения в

профилактике и лечении респираторных заболеваний и туберкулеза.

     B. Дальнейшее  внедрение  стратегий  DOTS и PAL по всей территории

республики на  основе  постепенной  интеграции  противотуберкулезной  и

пульмонологической служб.

     C. Оптимизация управления и координация мероприятий  по  борьбе  с

респираторными заболеваниями и туберкулезом.

     D. Усиление приоритета и поддержание мероприятий  по  первичной  и

вторичной профилактике респираторных заболеваний и туберкулеза.

     E. Внедрение эффективных технологий, основанных на принципах дока-

зательной  медицины,  по контролю туберкулеза и респираторных заболева-

ний,  включая создание иммунной прослойки среди детей (вакцинация и ре-

вакцинация против туберкулеза).

     F. Координация и развитие бактериологической службы, повышение ка-

чества микроскопических исследований.

     G. Внедрение стратегии DOTS в пенитенциарной системе с  улучшением

материально-технической базы пенитенциарных учреждений, разработкой ме-

ханизмов реабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест зак-

лючения.

     Н. Расширение выявления и лечения мультирезистентных форм туберку-

леза.

     4.3.4.3. Профилактика наиболее распространенных и социально

              значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы,

              определяющих основные причины смертности и инвалидизации

              населения

     С целью раннего выявления  наиболее  распространенных  и  социаль-

но-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и адекватной своев-

ременной их коррекции, эффективного снижения распространенности модифи-

цируемых факторов риска развития этих заболеваний планируется увеличить

объем профилактической работы с населением,  осуществляя его скрининг и

обучая  основным  принципам  и навыкам предупреждения развития ССЗ и их

осложнений. Определение и внедрение тактики лечебных и профилактических

вмешательств  в  зависимости от градации семьи (здоровые,  относительно

здоровые - с наличием факторов риска, с выявленными сердечно-сосудисты-

ми заболеваниями и факторами риска, с осложненным течением заболевания)

значительно повысит качество оказания медицинских услуг. При этом целе-

сообразно  разработать  и  внедрить методы материального стимулирования

медицинских работников первичного здравоохранения.

     Для повышения  качества  оказания  медицинских  услуг  необходимо,

прежде всего,  поддержание у медработников адекватного уровня знаний  и

практических навыков в области ССЗ.  Необходимо продолжить разработку и

внедрение адресных непрерывных обучающих программ с целью подготовки  и

переподготовки  врачей  и  медицинских  сестер по первичной и вторичной

профилактике социально-значимых ССЗ,  методам раннего  их  выявления  и

стратегии лечебно-профилактических вмешательств на семейном уровне, ос-

нованных на принципах доказательной медицины.  Целесообразно  внедрение

эффективных дистантных методов обучения медицинских работников. Исполь-

зование телекоммуникационных технологий будет способствовать  обеспече-

нию  квалифицированной  медицинской помощью жителей отдаленных регионов

путем оперативных круглосуточных консультаций и передачи адекватных ре-

комендаций.

     Важное значение имеют совершенствование организации кардиологичес-

кой службы и укрепление ее материально-технической базы. Предусматрива-

ется дооснащение структурных  подразделений  кардиологического  профиля

современным  медицинским оборудованием и аппаратурой,  усиление матери-

ально-технической базы НЦКТ, как третичного звена здравоохранения в об-

ласти сердечно-сосудистой патологии, его оснащение высокотехнологичными

видами медицинского и лабораторного оборудования, внедрение современных

и  эффективных  технологий диагностики,  профилактики и лечения сердеч-

но-сосудистых заболеваний.

     Планируется расширять  и углублять научно-исследовательские работы

по созданию новых технологий профилактики, диагностики и лечения наибо-

лее социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также

осуществлять дальнейшую их стандартизацию путем разработки и  внедрения

клинических протоколов профилактики, обследования и лечения, основанных

на современных достижениях медицинской науки  и  практики.  Планируется

внедрение в медицинскую практику современных немедикаментозных,  фарма-

кологических,  эндоваскулярных, хирургических и других обоснованных ме-

тодов вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях.

     Большое значение имеет усиление взаимодействия между всеми уровня-

ми оказания кардиологической медицинской помощи (неотложной, первичной,

вторичной и третичной) путем обеспечения эффективных процессов  направ-

ления пациентов и обратной связи, а также организации и совершенствова-

нии реабилитационных мероприятий больных с осложнениями  сердечно-сосу-

дистых заболеваний, включая профилактику тревожных и депрессивных расс-

тройств.

     Необходимо совершенствование  системы медико-статистической отчет-

ности и мониторирования состояния сердечно-сосудистых заболеваний.

     Большое значение  придается усилению роли общественных услуг здра-

воохранения с активным вовлечением населения,  сообществ, местных орга-

нов самоуправления, неправительственных организаций. Немалая роль будет

отведена создаваемым на местах Комитетам здоровья, "Клубам артериальной

гипертонии",  "Коронарно-липидным клубам" для обучения больных и членов

их семей по разработанным обучающим программам для  населения  о  мерах

профилактики сердечно-сосудистых заболеваний,  направленных на уменьше-

ние факторов риска (избыточная масса тела,  несбалансированное питание,

физическая гиподинамия,  подверженность стрессам, артериальная гиперто-

ния,  гиперлипидемия).  В этих же целях необходимо широко  использовать

СМИ, а также распространять изданные массовым тиражом памятки, популяр-

ные брошюры для населения о мерах борьбы и профилактики  сердечно-сосу-

дистых заболеваний, повышению устойчивости населения к внешним негатив-

ным воздействиям и усилению защитных факторов.

     Важно разработать законодательные акты по борьбе с факторами риска

ССЗ,  государственную политику здорового и безопасного питания; внедре-

нию единых образовательных программ по здоровому образу жизни в системе

среднего и высшего образования.

     Основные направления:

     А. Дальнейшая интеграция специализированных организаций  здравоох-

ранения  в области кардиологии в общую систему предоставления индивиду-

альных медицинских и общественных услуг здравоохранения.

     B. Усиление  координирующей роли НЦКТ как третичного звена здраво-

охранения в области сердечно-сосудистой патологии, включая и НИИ МБ при

НЦКТ как координирующей республиканской референс-лаборатории.

     C. Повышение потенциала работников первичного и вторичного уровней

здравоохранения  по  профилактике  наиболее распространенных и социаль-

но-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы с расширением функ-

циональных обязанностей и ресурсным обеспечением.

     D. Разработка и внедрение эффективных профилактических мероприятий

с активным вовлечением населения,  сообществ, МСУ, НПО, повышение куль-

туры здоровья.

     E. Внедрение эффективных технологий по профилактике наиболее расп-

ространенных и социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой  сис-

темы, основанных на принципах доказательной медицины.

     F. Дальнейшее совершенствование Государственной лекарственной  по-

литики; расширение ДП ОМС по лекарственному обеспечению на амбулаторном

уровне.

     G. Внедрение  эффективных  методов обучения медицинских работников

всех уровней здравоохранения основным принципам первичной  и  вторичной

профилактики ССЗ.

     Н. Координация донорской поддержки.

     I. Интеграция  индикаторов мониторинга состояния сердечно-сосудис-

тых заболеваний в существующую систему медико-статистической  отчетнос-

ти.

     4.3.4.4. Ограничение распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа, ИППП

              и наркомании

     Планируются целенаправленные действия по ограничению распростране-

ния  ВИЧ/СПИД,  ИППП в пенитенциарных учреждениях,  среди целевых групп

населения,  внедрению эффективных мероприятий по безопасности медицинс-

ких процедур, проведению информационно-образовательной работы с населе-

нием по профилактике ВИЧ/СПИД,  ИППП, изменению сексуального поведения,

а также внедрению современных эффективных вмешательств, направленных на

распространение ВИЧ/СПИД, ИППП, в том числе от матери к ребенку.

     Кроме того, учитывая, что туберкулез является основной оппортунис-

тической инфекцией и ведущей причиной  смерти  ВИЧ-инфицированных  лиц,

планируются мероприятия по взаимодействию программ по ВИЧ/СПИД и тубер-

кулеза.

     Основные направления:

     А. Повышение эффективности  реализации  Национальной  политики  по

профилактике ВИЧ/СПИДа/ИППП и наркомании в Кыргызской Республике.

     B. Проведение мероприятий по обеспечению безопасности  медицинских

процедур.

     C. Принятие мер по ограничению распространения ВИЧ-инфекции  среди

инъекционных потребителей наркотиков,  больных туберкулезом,  в т.ч.  в

учреждениях пенитенциарной системы.

     D. Обеспечение доступности медицинской помощи при ИППП,  в т.ч.  в

учреждениях пенитенциарной системы, внедрение эффективных методов лече-

ния ИППП.

     E. Внедрение краткосрочного анти-ретровирусного  профилактического

лечения,  консультаций  по кормлению ребенка и использованию безопасных

методов кормления ребенка для ВИЧ-позитивных матерей.

     F. Дальнейшая реализация информационно-образовательных программ по

профилактике ВИЧ/СПИД/ИППП и наркомании  на  основе  многосекторального

подхода.

     G. Проведение мероприятий по медицинской  и  социальной  поддержке

людей, живущих с ВИЧ/СПИД и людей, пострадавших от ВИЧ/СПИД.

     Н. Внедрение программ по изменению сексуального поведения, а также

проведению добровольных консультаций и тестирования.

     4.3.5. Инвестирование в человеческие ресурсы

     Сильный кадровый потенциал здравоохранения - одна из ключевых сос-

тавляющих успеха реформы здравоохранения. От качественного состава кад-

рового потенциала,  уровня подготовки кадров, его профессиональной ком-

петенции в значительной степени зависят качество услуг здравоохранения,

а, следовательно, и состояние здоровья населения.

     В первой фазе реформы здравоохранения большое внимание было уделе-

но вопросам додипломной и последипломной подготовки, повышения квалифи-

кации,  непрерывной подготовки и переподготовки врачей,  среднего меди-

цинского и фармацевтического персонала. Введение института семейной ме-

дицины,  переход на принципы лечения, основанные на доказательных мето-

дах, потребовали изменения подхода к программам обучения.

     В республике из-за низкой заработной платы, практически отсутствия

мотиваций,  механизмов закрепления медицинских кадров в регионах,  осо-

бенно в сельской местности,  наряду с оттоком и высокой текучестью кад-

ров,  слабой материально-технической базой отмечается выраженный дисба-

ланс в региональном распределении и качественном составе.

     Нерешенными остались вопросы планирования медицинских кадров. Нес-

мотря на то,  что в республике отмечается ежегодное увеличение  выпуска

молодых специалистов - врачей,  в сельских регионах отмечается недоста-

ток врачей, а в городах - переизбыток узких специалистов. Обратная кар-

тина наблюдается с сестринским персоналом.  В сельских регионах имеется

избыток медсестер,  где соотношение врач-медсестра составляет 1:5 (Бат-

кенская область), 1:4 (Нарынская область), в то время как международная

практика показывает, что оптимальным является соотношение 1:3.

     Цель

     Совершенствование кадровой  политики  здравоохранения  на   основе

стратегического планирования,  улучшения системы медицинского образова-

ния,  внедрения устойчивых и эффективных механизмов управления  кадрами

здравоохранения.

     Задачи

     1. Введение  стратегического  планирования  человеческих  ресурсов

системы здравоохранения.

     2. Совершенствование системы медицинского образования,  направлен-

ного на потребности здравоохранения и обеспечивающего усиление  первич-

ного здравоохранения.

     3. Внедрение устойчивых и эффективных регуляторных механизмов  уп-

равления кадрами здравоохранения.

     4.3.5.1. Введение стратегического планирования человеческих

              ресурсов системы здравоохранения

     Переориентация системы здравоохранения на первичный уровень  здра-

воохранения,  развитие семейной медицины,  повышение роли общественного

здравоохранения,  повышение отзывчивости системы предоставления  услуг,

ликвидация географического дисбаланса,  устранение структурных кадровых

диспропорций требуют стратегического планирования кадровых ресурсов.

     Внедрение стратегического планирования кадровых ресурсов неразрыв-

но связано с (а)  повышением  потенциала  Министерства  здравоохранения

Кыргызской  Республики,  (б)  внедрением новых регуляторных механизмов,

расширяющих полномочия Министерства здравоохранения Кыргызской  Респуб-

лики в подготовке,  распределении кадров, а также повышающих требования

к качественному составу и квалификационным характеристикам.

     Основные направления:

     А. Усиление  потенциала  Министерства  здравоохранения  Кыргызской

Республики  в области стратегического планирования человеческими ресур-

сами.

     В. Совершенствование  информационных  технологий для повышения эф-

фективности управления кадровыми ресурсами.

     4.3.5.2. Совершенствование системы медицинского образования,

              направленного на потребности здравоохранения и

              обеспечивающего усиление первичного здравоохранения

              в рамках комплексной интегрированной системы

              предоставления услуг здравоохранения

     В республике отмечается значительный рост медицинских  факультетов

ВУЗов. Выпуск специалистов осуществляется без учета потребности в меди-

цинских кадрах.  Из-за внедрения рыночных механизмов в  образовательный

процесс,  отсутствия государственных образовательных стандартов, слабой

материально-технической  базы  медицинских  образовательных  учреждений

страдает  качество  образования,  растет невостребованность медицинских

кадров в городах при выраженном их недостатке в сельской местности.

     Ежегодно отмечается  увеличение  числа  студентов,  обучающихся на

контрактной основе,  за счет которых в определенной степени обеспечива-

ется обучение на бюджетной основе. На подготовку одного студента бюдже-

том выделяется всего 5000 сомов в год,  что не  соответствует  реальным

затратам.  Кроме  того,  содержание учебных программ не унифицировано и

отстает от проводимых реформ сектора здравоохранения, полученные знания

выпускников не в полной мере отвечают требованиям практического здраво-

охранения.

     Последипломная подготовка  семейных  врачей  осуществляется КГМА и

КГМИПиПК на бюджетной основе. С целью улучшения качества последипломной

подготовки  семейных  врачей  на бюджетной основе их подготовку следует

сохранить за КГМА и КГМИПиПК,  а переподготовку, повышение квалификации

и  непрерывное образование - за КГМИПиПК после аккредитации,  соответс-

твующей международным стандартам.

     Концентрация подготовки клинических ординаторов в городах Бишкек и

Ош на одних и тех же клинических базах лишает возможности обучающихся в

получении соответствующих практических навыков и отражается на качестве

подготовки.

     Целесообразно изменить  подходы к клинической ординатуре,  предус-

мотрев частичное распределение ординаторов на втором году  обучения  на

базы  многопрофильных клиник (ООБ,  ТБ) и ЦСМ областного,  городского и

районного уровня.  Это потребует пересмотра учебных программ, определе-

ния критериев клинических баз,  введения штатных должностей врачей-ста-

жеров. Данный подход явится дополнительным механизмом закрепления моло-

дых специалистов.

     Последипломное и непрерывное образование по всем другим  специаль-

ностям планируется проводить на конкурсной основе в НЦ,  НИИ, образова-

тельных учреждениях,  соответствующих аккредитационным требованиям. Та-

кой  подход обеспечит возможность выбора для обучаемых и будет стимули-

ровать улучшение учебных программ.

     При решении  вопроса  о передаче финансирования медицинских училищ

через Министерство здравоохранения Кыргызской Республики возможно расс-

мотрение подготовки среднего медперсонала на базе крупных многопрофиль-

ных стационаров и ЦСМ с целью повышения качества их подготовки.

     Основные направления

     4.3.5.2.1. Реформирование додипломной и последипломной систем

                медицинского образования

     A. Разработка и внедрение механизмов приема на бюджетные отделения

медицинских образовательных организаций на  основе  государственного  и

муниципального  заказов  (бюджетные отделения) и квотирование приема на

контрактные отделения.

     B. Совершенствование  системы медицинского образования в соответс-

твии с международными стандартами.

     C. Пересмотр и аккредитация действующих учебных и разработка новых

целевых программ додипломной, последипломной и непрерывной подготовки с

акцентом на закрепление практических навыков врачей,  фельдшеров, меди-

цинских сестер по приоритетным направлениям.

     D. Повышение  качества  медицинского  образования путем пересмотра

критериев аккредитации высших и средних медицинских образовательных уч-

реждений  в соответствии с международными стандартами и внедрение меха-

низмов повышения качества профессорско-преподавательского состава.

     E. Совершенствование  системы последипломной подготовки специалис-

тов,  направленной на приобретение практических навыков в  организациях

здравоохранения по всей территории республики.

     4.3.5.2.2. Улучшение системы непрерывного медицинского образования

     A. Совершенствование  программ по переподготовке медицинского пер-

сонала ПМСП, введение модулей по приоритетным направлениям.

     B. Развитие  методов дистанционного обучения для последипломного и

непрерывного обучения врачей, фельдшеров, медицинских сестер.

     C. Разработка нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотноше-

ния заинтересованных сторон,  вовлеченных в процесс  подготовки  кадров

для системы здравоохранения.

     4.3.5.3. Внедрение устойчивых и эффективных регуляторных

              механизмов управления кадрами здравоохранения

     Законом Кыргызской Республики "Об охране здоровья  народа  в  Кыр-

гызской Республике" предусмотрены обязательная двухлетняя отработка вы-

пускниками медицинских учебных заведений, закончивших бюджетные отделе-

ния, по направлению Министерства здравоохранения Кыргызской Республики;

регистрация и аттестация;  ответственность местных органов самоуправле-

ния по созданию условий для закрепления молодых специалистов на местах.

Но проблемы закрепления, сбалансированного обеспечения медицинским пер-

соналом  сохраняются  из-за  отсутствия четких механизмов регулирования

процесса найма, карьерного роста, системы вознаграждений и мотиваций.

     Стабильность и  эффективность кадровой политики зависят от четкого

распределения функций планирования (перспективное и оперативное  плани-

рование),  функций управления (аттестация, регистрация, распределение),

обеспечения разработки и реализации новых функциональных обязанностей и

ролей  работников здравоохранения в соответствии со структурными преоб-

разованиями в системе предоставления услуг здравоохранения.

     Основные направления:

     A. Внедрение новых функциональных обязанностей и ролей  работников

здравоохранения  в соответствии со структурными преобразованиями в сис-

теме предоставления услуг здравоохранения.

     B. Усиление  потенциала  организаций здравоохранения по управлению

человеческими ресурсами.

     C. Внедрение  механизмов  допуска медицинских работников к практи-

ческой деятельности на основе регистрации и аттестации.

     D. Создание устойчивой системы мотивации персонала.

     E. Изменение системы подготовки менеджеров здравоохранения и меди-

цинских сестер с высшим образованием.

     4.4. Стратегическое управление

     В условиях возрастающих ожиданий населения от систем здравоохране-

ния и ограниченных финансовых ресурсов,  государства сталкиваются с не-

обходимостью  определения стратегических направлений,  в которых должны

развиваться системы здравоохранения.

     В целом система здравоохранения имеет четыре основные функции:

     1) стратегическое управление;

     2) обеспечение ресурсами (инвестирование и подготовка кадров);

     3) финансирование (сбор, аккумулирование, закупка);

     4) оказание  услуг,  которые направлены на достижение главной цели

здравоохранения - улучшение здоровья населения через  достижение  спра-

ведливого  взноса и отзывчивости системы к потребностям и ожиданиям на-

селения.

     Стратегическое управление занимает особое место,  поскольку влияет

на реализацию всех функций системы здравоохранения.  Стратегическое уп-

равление включает формирование государственной политики в области здра-

воохранения,  четкое видение целей и направлений развития,  координацию

деятельности  всех субъектов системы здравоохранения,  заинтересованных

систем и структур,  международных донорских организаций,  регулирование

процессов и деятельности субъектов здравоохранения.

     В рамках Программы "Манас таалими" будет  осуществлен  переход  от

командно-административной системы управления к управлению,  основанному

на развитии партнерских взаимоотношений с участниками  системы,  четком

разделении  функций,  внедрении  методов управления здравоохранением на

основе доказательного менеджмента,  ориентированного на результат, соз-

дания атмосферы открытости и обратной связи.

     Формирование политики здравоохранения Кыргызской Республики в  но-

вых условиях должно соответствовать основным направлениям государствен-

ной политики в социальной сфере с учетом экономической ситуации,  осно-

вываться на принципах преемственности, постоянном мониторинге индикато-

ров здоровья населения и процессов деятельности организаций здравоохра-

нения по охране и укреплению здоровья.

     Цель

     Создание и  обеспечение  устойчивого  курса  отраслевой политики и

приоритетов развития, направленного на достижение основной цели здраво-

охранения - улучшение состояния здоровья народа и совершенствование де-

ятельности системы здравоохранения.

     Эта цель достигается при правильном определении приоритетов разви-

тия путем выполнения следующих задач:

     1. Формирование политики в области здравоохранения,  основанной на

четком видении,  преемственности,  обеспечении  законодательных  основ,

улучшении  межсекторального  взаимодействия  и координации деятельности

доноров.

     2. Переход на новые методы управления, основанные на новых функци-

ональных характеристиках и эффективных регуляторных механизмах.

     3. Дальнейшая институционализация сектора здравоохранения.

     4. Улучшение механизмов совершенствования процессов сбора информа-

ции,  мониторинга, обеспечивающих оперативное и адекватное принятие ре-

шений.

     4.4.1. Формирование политики в области здравоохранения,

            основанной на четком видении, преемственности, обеспечении

            законодательных основ, улучшении межсекторального

            взаимодействия и координации донорской помощи

     Устойчивость курса отраслевой политики и приоритетов развития воз-

можна только при поддержке политического руководства страны. Очень важ-

но  иметь поддержку проводимых реформ со стороны правительства и парла-

мента страны,  заинтересованных смежных систем и структур для оператив-

ной подготовки и принятия законодательных и нормативных решений.

     Необходимо, чтобы политика была сфокусирована  на  видении  целей,

направленных на сохранение и укрепление здоровья всего общества, ориен-

тирована на потребности населения,  особенно ее бедных и социально уяз-

вимых слоев.

     Обеспечение качественного государственного управления является од-

ним  из  основных  приоритетов,  обозначенных  в долгосрочной стратегии

"Комплексная основа развития Кыргызской  Республики  до  2010  года"  и

среднесрочной программе "Национальная стратегия сокращения бедности".

     В рамках Программы "Манас" были проведены структурные преобразова-

ния, направленные на обеспечение доступности и качества медицинских ус-

луг,  внедрение и укрепление новых методов финансирования здравоохране-

ния. Реализация данной программы позволила провести децентрализацию уп-

равления (преимущественно деконцентрацию) и приступить к  развитию  уп-

равленческой  и  финансовой автономии "поставщиков" медицинских услуг с

созданием законодательных основ для повышения эффективности деятельнос-

ти сектора здравоохранения.

     Процесс децентрализации управления системой здравоохранения не мо-

жет  проходить стихийно,  он должен быть четко увязан с общим процессом

реформирования системы государственного управления. Децентрализация уп-

равления  должна  сопровождаться  передачей ответственности за принятие

решения и ее результаты.  Нуждается в усилении ответственность  местных

органов  государственного  управления и органов местного самоуправления

за состояние здоровья населения своих  регионов,  для  чего  необходимо

разграничение  государственных полномочий в области охраны и укрепления

здоровья с местными органами самоуправления.

     Достижение целей,  стоящих  перед  здравоохранением,  по улучшению

состояния здоровья народа,  неотъемлемо связано с эффективным внутриве-

домственным  и межсекторальным взаимодействием,  основанном на целенап-

равленной деятельности всех секторов по формированию устойчивой  среды,

способствующей охране и укреплению здоровья.

     Министерство здравоохранения Кыргызской Республики возьмет на себя

ответственность за оказание влияния на другие секторы, органы МСУ, НПО,

общинные группы и других участников по принятию  мер,  направленных  на

важные детерминанты здоровья,  и должно координировать деятельность ме-

дицинских служб других министерств и ведомств по приоритетным направле-

ниям здравоохранения.

     Необходимо усилить роль и потенциал  Министерства  здравоохранения

Кыргызской Республики в формировании государственной политики в области

охраны и укрепления здоровья,  определении  стратегических  направлений

дальнейшего развития, механизмов комплексного развития и взаимодействия

государственного и частного секторов здравоохранения.

     Возникает необходимость  в целенаправленной деятельности по укреп-

лению здоровья населения и усилению роли общественного здравоохранения,

повышению ответственности каждого гражданина,  семьи, общества, органов

государственной власти и управления за здоровье каждого человека и  об-

щества в целом.

     Дальнейшее развитие политики в области охраны  и  укрепления  здо-

ровья  должно  быть  основано на принципах преемственности с проводимой

ранее реформой здравоохранения в рамках децентрализации государственно-

го управления и реформы бюджетного процесса.

     Вовлечение гражданского общества,  МСУ в разработку стратегических

направлений развития здравоохранения повысит эффективность деятельности

и обеспечит прозрачность принятия решений.

     Для эффективного  функционирования  здравоохранения  в качественно

новых условиях необходима синхронизация и гармонизация  законодательст-

ва.  В  частности,  для перехода на новые организационно-правовые формы

государственных организаций  здравоохранения  и  развития  конкурентной

среды в здравоохранении,  снижения стоимости медицинских услуг, улучше-

ния доступности и качества услуг здравоохранения для населения  необхо-

димо решить вопрос о снятии НДС на медицинские услуги и основные средс-

тва, закупаемые для организаций здравоохранения.

     Реформирование здравоохранения  в  рамках Программы "Манас" сопро-

вождалось тесным сотрудничеством Правительства Кыргызской Республики  с

международными  донорскими организациями и исполнительными агентствами.

Координация донорской помощи, взаимодополняющие инвестиции, исключающие

дублирование,  положили  основу для дальнейших преобразований в секторе

здравоохранения на основе широкосекторального подхода (SWAp).

     Основные направления:

     A. Разработка и внедрение механизмов защиты системы  здравоохране-

ния от политических и экономических рисков.

     B. Разграничение государственных полномочий в области охраны и ук-

репления здоровья между центральными государственными органами управле-

ния и МСУ.

     C. Повышение  эффективности координации донорской помощи на основе

широкосекторального подхода (SWAp).

     D. Повышение  эффективности  межсекторального взаимодействия и от-

ветственности органов управления.

     E. Синхронизация и гармонизация законодательства.

     F. Продвижение политики здравоохранения и реформ.

     4.4.2. Переход на новые методы управления, основанные на новых

            функциональных характеристиках и эффективных регуляторных

            механизмах

     С разделением сектора здравоохранения на "покупателя" и "поставщи-

ков"  услуг  здравоохранения  созданы предпосылки к переходу от команд-

но-административной системы управления  к  управлению,  основанному  на

развитии  партнерских взаимоотношений,  четком разделении и безусловном

выполнении всеми участниками системы здравоохранения своих функций.

     Регулирование деятельности  организаций здравоохранения в условиях

комплексной интегрированной системы предоставления услуг  возможно  при

наличии эффективных регуляторных механизмов, каковыми являются лицензи-

рование,  аккредитация,  аттестация,  стандарты,  нормативы и др. Часть

полномочий  Министерства  здравоохранения  Кыргызской  Республики может

быть делегирована профессиональным ассоциациям, НПО. С принятием Закона

Кыргызской  Республики  "Об  организациях  здравоохранения в Кыргызской

Республике" в качестве учредителей  организаций  здравоохранения  могут

выступать различные государственные ведомства,  местные государственные

администрации и органы МСУ. В этом случае потребуется проведение их ли-

цензирования.  В тоже время Закон Кыргызской Республики "О лицензирова-

нии" регламентирует эту процедуру только для частных поставщиков. Необ-

ходимо  внесение  изменений в законодательство Кыргызской Республики по

вопросам лицензирования для повышения качества оказания медико-санитар-

ной помощи.

     Усиление автономии организаций здравоохранения требует и повышения

их ответственности,  а также эффективной координации их деятельности на

региональном уровне. Нуждается в активизации деятельность координацион-

ных комиссий при областных государственных администрациях, мэриях горо-

дов Бишкек и Ош.  Учитывая особый статус городов Бишкек и Ош,  в мэриях

этих  городов  планируется  создание сектора по здравоохранению с соот-

ветствующими полномочиями,  который будет  координировать  деятельность

организаций здравоохранения, отвечать за функционирование координацион-

ных комиссий.  Это позволит разделить функции покупателя  и  поставщика

услуг здравоохранения,  выполняемые в настоящее время Бишкекским терри-

ториальным управлением Фонда ОМС.

     Подбор и расстановка руководителей организаций здравоохранения яв-

ляется важнейшей составляющей успеха проводимых реформ,  так как гибкое

внедрение планов, проектов, программ зависит от уровня профессиональной

подготовки,  управленческих и административных навыков,  моральных  ка-

честв руководителей.

     Поэтому необходимо разработать механизмы подбора, расстановки, го-

ризонтальной и вертикальной ротации руководителей. Назначение руководи-

телей должно происходить на конкурсной контрактной  основе,  только  из

числа  прошедших  обучение,  аттестацию  и регистрацию по специальности

"управление здравоохранением" и имеющих безупречную  репутацию.  Причем

назначение не должно быть бессрочным. Будут определены сроки работы ру-

ководителя в организации здравоохранения.  По окончании срока контракта

после  предоставления отчета руководителя для решения вопроса продления

контракта,  должна быть проведена оценка работы руководителя. Руководи-

тель  не  может работать в одной и той же организации более двух сроков

подряд.

     В условиях  аккумулирования  средств  здравоохранения на республи-

канском уровне одним из регуляторных механизмов эффективного и справед-

ливого  распределения  ресурсов является финансирование здравоохранения

на основе приоритетов с разделением функций финансирования индивидуаль-

ных  медицинских услуг,  предоставляемых по ПГГ,  через систему Единого

плательщика и общественных услуг здравоохранения Министерством  здраво-

охранения.

     По данным исследований ВОЗ значительная часть  расходов  населения

приходится  на  лекарственные  средства,  приобретаемые на амбулаторном

уровне. Для сокращения финансового бремени на население назрела необхо-

димость совершенствования регуляторных механизмов обращения лекарствен-

ных средств и введение государственного ценорегулирования.

     Основные направления:

     A. Совершенствование регуляторных механизмов.

     B. Внедрение  единой процедуры назначения и освобождения руководя-

щих кадров.

     C. Усиление внутрисекторального взаимодействия.

     D. Повышение потенциала поставщиков в области управления здравоох-

ранением, финансирования и администрирования.

     4.4.3. Дальнейшая институционализация сектора здравоохранения

     В условиях,  когда  основные структурные преобразования проведены,

ключевым направлением политики здравоохранения становится курс на даль-

нейшую институционализацию системы, укрепление управленческого потенци-

ала как Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и подведомс-

твенных структур, так и организаций здравоохранения.

     Децентрализация управления и введение системы Единого  плательщика

направлены  на усиление управленческой и финансовой автономии организа-

ций здравоохранения,  которые в полной мере заработают с изменением ор-

ганизационно-правовой формы организаций здравоохранения. Необходимо оп-

ределиться с учредительством территориальных  и  областных  организаций

здравоохранения, где Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

может выступить в качестве их соучредителя.

     Функциональный анализ  территориальных структур Министерства здра-

воохранения Кыргызской  Республики,  проведенный  ПРООН  при  поддержке

DFID,  показал  необходимость определения головного учреждения региона,

способного выполнять функции координации деятельности организаций здра-

воохранения,  а также отвечающего за мониторинг и оценку здоровья насе-

ления на территории. Такой головной организацией может стать ЦСМ, имею-

щий  в своем составе медико-информационный отдел.  При этом в ЦСМ будут

интегрированы службы социального патронажа, планирования семьи и др.

     Повышение роли  общественного здравоохранения сопряжено с институ-

циональными изменениями на основе новых  функциональных  характеристик,

исключением дублирования функций,  четком их разграничении и интеграции

служб здравоохранения.

     Службы укрепления здоровья и санитарно-эпидемиологического надзора

будут реорганизованы на основе разделения функций по предоставлению ус-

луг  и укреплению здоровья населения от надзорных функций.  При этом на

первичном уровне служба укрепления здоровья и  контроля  заболеваемости

будет  интегрирована  с  первичным  здравоохранением и ориентирована на

приоритеты здравоохранения и потребности населения. Необходимо проведе-

ние четкой институционализации как всей системы в целом,  так и отдель-

ных структур на основе новых функциональных характеристик.

     Учитывая, что  руководителями  организаций  здравоохранения  могут

быть лица с высшим медицинским или экономическим образованием,  прошед-

шие аттестацию и регистрацию по специальности "управление здравоохране-

нием",  в течение четырех лет на курсах по управлению  здравоохранением

на  базе ГУКВ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики прово-

дилось обучение руководителей организаций здравоохранения прогрессивным

методам  управления здравоохранением.  Накопленный опыт позволил в 2004

году провести первые флагманские курсы по менеджменту здравоохранения с

участием стран СНГ. В связи с этим нуждаются в институционализации кур-

сы по управлению  здравоохранением  ГУКВ  Министерства  здравоохранения

Кыргызской Республики.

     Поскольку ключевыми функциями стратегического управления  являются

анализ  политики и мониторинг для принятия решений на доказательной ос-

нове,  требуется институционализация Проекта Анализа политики здравоох-

ранения (BOЗ/DFID) и создание Центра доказательной медицины.

     Основные направления:

     A. Проведение   институциональных  изменений  и  совершенствование

структуры Министерства здравоохранения Кыргызской Республики на  основе

новых функциональных характеристик.

     B. Повышение управленческой  и  финансовой  автономии  организаций

здравоохранения с разработкой и внедрением адаптационных механизмов для

повышения ответственности организаций здравоохранения при децентрализа-

ции управления.

     C. Проведение институциональных изменений на республиканском и ре-

гиональном уровнях на основе новых функциональных характеристик.

     D. Делегирование государственных полномочий профессиональным ассо-

циациям, НПО.

     E. Повышение потенциала системы здравоохранения по продвижению по-

литики здравоохранения.

     4.4.4. Улучшение механизмов совершенствования процессов сбора

            информации, мониторинга, обеспечивающих оперативное и

            адекватное принятие решений

     Для улучшения  эффективности  внутриведомственного  взаимодействия

создана единая трехуровневая информационная система,  интегрированная с

государственной корпоративной сетью, что создает предпосылки для эффек-

тивного межведомственного взаимодействия.  Создан почтовый узел  Минис-

терства здравоохранения Кыргызской Республики, разрабатывается корпора-

тивный портал, в рамках электронного здравоохранения созданы и функцио-

нируют сайты:  http://med.kg, http://foms.med.kg, http://.pharm.med.kg,

http://hpap.med.kg, http://ebm.med.kg.

     В целях эффективного использования коммуникаций, исключения дубли-

рования функций в рамках проекта реформирования  здравоохранения,  под-

держиваемого ВБ, ФОМС и РМИЦ, ТУ ФОМС и Областные медико-информационные

отделы размещены в одних и тех же зданиях (за исключением Баткенской  и

Чуйской областей).

     Планируется дальнейшее развитие инфраструктуры,  коммуникаций, со-

вершенствование  и разработка новых программных продуктов,  их интегра-

ция,  внедрение современных перспективных технологий, улучшение доступ-

ности  поставщиков и населения к информации в рамках электронного здра-

воохранения, что повысит прозрачность и эффективность использования ре-

сурсов, улучшит коммуникативное взаимодействие внутри сектора здравоох-

ранения и с населением.

     Стратегическое управление системой здравоохранения должно опирать-

ся на системный мониторинг и оценку ее деятельности с охватом  инфраст-

руктуры, целей, функций и результативности.

     В настоящее время деятельность по мониторингу,  анализу  и  оценке

координируется ПАПЗ.  Необходимо усиление потенциала в проведении мони-

торинга и оценки  политики  здравоохранения,  как  самого  Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики, так и всех заинтересованных сто-

рон в межсекторальном сотрудничестве.

     Хорошая система  сбора информации должна быть селективной и должна

способствовать принятию адекватных решений.  Сбор медико-статистической

информации  проводится  РМИЦ  на основе отчетных данных,  в то же время

сбор оперативных данных осуществляется разными структурными подразделе-

ниями, при этом отмечается дублирование, неэффективность и высокая зат-

ратность сбора оперативных данных. В связи с этим потребуется пересмотр

существующей системы и стимулов по сбору информации.

     Создание эффективной системы мониторинга,  основанной на определе-

нии источников получения данных, периодичности их представления органи-

зациями здравоохранения, обеспечит своевременную оценку ситуации и пре-

дупреждение  возможных негативных последствий от принятия ошибочных по-

литических и административных решений. Кроме того, система мониторинга,

анализа  и  оценки  поможет оценить эффективность как внедрения в целом

реформ,  так и рационального использования ресурсов, предпринятых мер и

мероприятий. Это позволит своевременно вносить коррективы в текущую по-

литику и повысить эффективность реализации реформы.

     Основные направления:

     A. Повышение роли мониторинга,  анализа и оценки деятельности сек-

тора здравоохранения на основе целевых индикаторов с созданием интегри-

рованной информационно-аналитической системы здравоохранения.

     B. Развитие коммуникационной инфраструктуры и создание корпоратив-

ной информационной сети здравоохранения.

     C. Разработка программных продуктов,  создание нормативно-справоч-

ных идентификаторов и стандартизация программных средств.

                        5. Стратегии внедрения

     В данном разделе описываются стратегии внедрения основных  направ-

лений и мероприятий, изложенных в разделе 4 "План реформирования" Прог-

раммы "Манас таалими". Предусматриваются следующие стратегии внедрения:

     1. Дальнейшее  институциональное  развитие  и  усиление потенциала

системы здравоохранения.

     2. Обеспечение финансовой устойчивости сектора здравоохранения.

     3. Интеграция предоставляемых услуг здравоохранения для  повышения

их эффективности, качества и достижения Целей развития тысячелетия.

     4. Продвижение политики здравоохранения.

     5. Обеспечение прозрачности процесса закупок в секторе здравоохра-

нения.

     5.1. Дальнейшее институциональное развитие и усиление потенциала

          системы здравоохранения

     В рамках Программы "Манас" были проведены структурные преобразова-

ния и начат процесс институционализации сектора здравоохранения.  Обра-

зованы  ЦСМ  на основе полного отделения бывших поликлиник от стациона-

ров.  На базе городских и районных больниц созданы ТБ, а областные ста-

ционары объединены в ООБ.

     Для подготовки руководителей организаций здравоохранения и  менед-

жеров здравоохранения созданы и успешно функционируют курсы по управле-

нию здравоохранением на базе ГУКВ Министерства здравоохранения Кыргызс-

кой Республики,  создается инфраструктура национальной медицинской биб-

лиотеки, сформирована группа по внедрению принципов доказательной меди-

цины в практическое здравоохранение.

     Создана, в основном, законодательная база для продолжения реформ и

дальнейшего  институционального развития.  Предлагаемая стратегия даль-

нейшего институционального развития системы  здравоохранения  учитывает

предстоящие изменения в административно-территориальном устройстве Кыр-

гызской Республики.

     В рамках Программы "Манас таалими" предусматриваются изменения (а)

на центральном и региональном уровнях,  направленные на повышение  роли

Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в формировании госу-

дарственной политики в области охраны и укрепления здоровья,  определе-

нии стратегических направлений дальнейшего развития, механизмов взаимо-

действия государственного  и  частного  секторов  здравоохранения;  (б)

разграничение  полномочий  между центральными органами государственного

управления и региональными структурами,  органами МСУ;  (в)  исключение

конфликтов интересов, связанных с сосредоточением политических, регуля-

торных и контрольных функций;  (г) продолжение реструктуризации и опти-

мизации  системы  предоставления индивидуальных медицинских услуг с ак-

центом на дальнейшее развитие первичного здравоохранения, создание гиб-

кой  сети  стационаров;  (д) реорганизацию системы предоставления услуг

общественного здравоохранения на основе разделения функций надзора; ох-

раны и укрепления здоровья;  предоставления услуг; (е) реструктуризацию

специализированных организаций здравоохранения с постепенной интеграци-

ей их в общую систему предоставления услуг здравоохранения;  (ж) разви-

тие партнерских взаимоотношений с гражданским обществом.

     Проведение институциональных изменений потребует широкого обсужде-

ния  со всеми заинтересованными сторонами на центральном и региональном

уровнях. Изменения будут реализованы через принятие соответствующих го-

сударственных, правительственных или ведомственных нормативных правовых

актов.

     А. Институциональное развитие

     I. Институционализация на центральном уровне

     а. Министерство здравоохранения

     В результате  постоянного механического сокращения штатной числен-

ности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 62 единиц  в

1991  году  до  45 в 2005 году произошло резкое ослабление Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики,  что привело к невозможности ис-

полнения им функций,  определяемых законодательством.  В результате Ми-

нистерство здравоохранения  Кыргызской  Республики  делегировало  часть

важных  функций по формированию политики здравоохранения подведомствен-

ным организациям (ДЛОиМТ,  ДГСЭН,  ГУКВ),  что в свою очередь привело к

конфликту интересов.  Это ослабило также координацию деятельности орга-

низаций здравоохранения,  международных донорских организаций,  смежных

министерств и ведомств.

     Реализация Программы "Манас таалими" в рамках  широкосекторального

подхода, когда исполнительным агентом является Министерство здравоохра-

нения Кыргызской Республики,  требует усиления его роли в  формировании

государственной политики в области охраны и укрепления здоровья, вопро-

сах межсекторального взаимодействия, координации деятельности донорских

организаций.

     Для повышения эффективности деятельности и усиления потенциала Ми-

нистерства  здравоохранения  Кыргызской Республики необходимо изменение

его структуры, направленной на:

     - повышение потенциала по формированию политики;

     - усиление потенциала по разработке и внедрению эффективных  регу-

ляторных механизмов;

     - улучшение координации внутри- и межсекторального взаимодействия.

     В связи с этим в структуре Министерства здравоохранения Кыргызской

Республики планируется создание соответствующих функциональных  единиц,

ответственных за:

     - формирование политики здравоохранения,  определение  приоритетов

развития, координацию донорской помощи;

     - организацию предоставления общественных и  индивидуальных  услуг

здравоохранения;

     - лицензирование услуг  здравоохранения  (медицинская  практика  и

фармацевтическая деятельность и т.д.);

     - управление человеческими ресурсами сектора здравоохранения;

     - финансирование организаций здравоохранения, не работающих в сис-

теме Единого плательщика.

     Будет активизирована  деятельность Совета по политике Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики.

     б. Структуры, подведомственные Министерству здравоохранения

        Кыргызской Республики

     ГУКВ подлежит упразднению, на его базе планируется создание Центра

развития здравоохранения Министерства здравоохранения  Кыргызской  Рес-

публики, в состав которого войдут республиканская медицинская библиоте-

ка и вновь создаваемые центр доказательной медицины,  учебный центр ме-

неджмента  здравоохранения,  что  позволит институционализировать курсы

управления здравоохранением и ПАПЗ. Функции по координации деятельности

доноров  и внедрению реформ будут переданы Министерству здравоохранения

Кыргызской Республики.

     ДЛОиМТ будет реорганизован,  при этом функции формирования лекарс-

твенной политики и лицензирования фармацевтической  деятельности  будут

переданы Министерству здравоохранения Кыргызской Республики.

     Фонд ОМС будет усилен в соответствии с исполняемыми функциями Еди-

ного  плательщика в финансировании здравоохранения Кыргызской Республи-

ки.  В условиях централизации ресурсов здравоохранения структура  Фонда

ОМС  должна  быть  пересмотрена,  при этом значительно усилена финансо-

во-экономическая служба.  Квалификационные требования  к  руководителям

Фонда  ОМС  и  ТУ  ФОМС  должны предусматривать дополнительное финансо-

во-экономическое образование.  В дальнейшем,  при создании устойчивости

системы Единого плательщика может быть рассмотрен вопрос выделения Фон-

да ОМС в самостоятельную структуру при Правительстве Кыргызской Респуб-

лики.

     Институционализация информационных  систем  здравоохранения  будет

осуществлена  путем их перевода на корпоративное управление с созданием

Центра информационных технологий здравоохранения.

     ДГСЭН будет  реорганизован на основе новых функциональных характе-

ристик с ликвидацией существующего конфликта  интересов  и  дублирующих

функций. Функции по формированию политики в области санитарно-эпидемио-

логического благополучия будут  переданы  Министерству  здравоохранения

Кыргызской Республики, произойдет разграничение полномочий с Националь-

ным институтом стандартов и метрологии Кыргызской  Республики  в  части

оценки безопасности продуктов питания и питьевого водоснабжения. Служба

общественного здравоохранения будет реструктурирована в соответствии со

следующими  основными  функциональными  направлениями:  укрепление здо-

ровья; контроль заболеваний на основе эпидемиологического надзора; над-

зор за выполнением санитарного законодательства (санитарная инспекция).

Специалистам санитарной инспекции должен быть придан  статус  государс-

твенных служащих с вертикальным подчинением и централизованным финанси-

рованием.

     Произойдет четкое разграничение функций КГМИПиПК с учебным центром

менеджмента здравоохранения.  При этом,  КГМИПиПК будет сосредоточен на

последипломной  и непрерывной подготовке специалистов,  а Центр менедж-

мента здравоохранения - на подготовке руководителей организаций здраво-

охранения.

     Будет усилена роль НЦ и республиканских учреждений по  координации

мероприятий в реализации приоритетных программ с передачей функций раз-

работки политики Министерству здравоохранения Кыргызской Республики.

     II. Институциональные изменения и взаимоотношения на региональном

         уровне

     а. Мэрии городов Бишкек и Ош

     Планируется создание  в  составе социальных отделов мэрий секторов

по здравоохранению,  обеспечивающих эффективную работу  Координационных

комиссий  по управлению здравоохранением и усиление их взаимодействия с

Министерством здравоохранения Кыргызской Республики.

     Будут пересмотрены функции Бишкекского территориального управления

Фонда ОМС.

     б. Организации здравоохранения на региональном уровне

     Планируется:

     - пересмотр  функций и реорганизация областных организаций здраво-

охранения с целью устранения дублирования,  повышения эффективности уп-

равления  на  областном уровне,  интеграции и улучшения преемственности

между различными уровнями предоставления услуг здравоохранения;

     - передача  ЦСМ  функций  по  координации деятельности организаций

здравоохранения на региональном уровне как организации здравоохранения,

отвечающей за состояние здоровья населения на данной территории и имею-

щей соответствующую информационно-аналитическую базу.

     в. Органы местного самоуправления и государственного управления

     Планируется изменение  организационно-правовой  формы  организаций

здравоохранения.  При  этом необходимо разработать механизмы возможного

дополнительного финансирования, направленного на развитие здравоохране-

ния,  расширение  услуг  здравоохранения сверх ПГГ,  а также социальных

программ.

     III. Взаимодействие с НПО, общинными организациями и СМИ

     Планируется внедрение различных моделей взаимодействия с НПО и об-

щинными организациями.

     Будет усилена работа со СМИ по вопросам охраны и  укрепления  здо-

ровья,  реформы  здравоохранения,  прав граждан и условий доступа услуг

здравоохранения, ответственности за сохранение здоровья.

     Предполагается делегирование профессиональным медицинским ассоциа-

циям отдельных полномочий Министерства здравоохранения Кыргызской  Рес-

публики  (аттестация специалистов,  работа с обращениями граждан).  При

этом должны быть разработаны механизмы оплаты ассоциациям за услуги.

     IV. Координация донорской помощи

     Координация донорской помощи  будет  осуществляться  Министерством

здравоохранения Кыргызской Республики в рамках широкосекторального под-

хода.

     Процесс реформирования здравоохранения будет обсуждаться на самми-

тах по здравоохранению с участием доноров 2 раза в год.

     В. Усиление потенциала системы здравоохранения

     Будут приняты меры по  сохранению  имеющегося  потенциала  системы

здравоохранения  и  дальнейшему  его  развитию.  Планируется увеличение

штатной численности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики,

улучшение его материально-технической базы, обеспечение адекватными ре-

сурсами в соответствии планируемыми институциональными изменениями.

     Для улучшения деятельности организаций здравоохранения,  обеспече-

ния стратегических закупок услуг  здравоохранения  необходимо  обучение

персонала поставщиков и плательщиков методам стратегического планирова-

ния и стратегических закупок.

     Большую роль в стратегических закупках играет бесперебойное устой-

чивое функционирование информационных систем,  автоматизированный  учет

затрат, анализ деятельности.

     В связи с этим планируются:

     а. Улучшение материально-технической базы:

     - размещение Министерства здравоохранения Кыргызской Республики  в

здании  с  большей площадью,  в котором будут компактно расположены все

структурные подразделения;

     - обеспечение  Министерства  здравоохранения Кыргызской Республики

необходимыми коммуникациями,  оргтехникой для выполнения возложенных на

него задач по стратегическому управлению сектором здравоохранения;

     - поддержка функционирования информационных систем за счет привле-

ченных  средств  в  рамках  SWAp  с обеспечением поддержки информацион-

но-коммуникационных технологий на основе корпоративного управления;

     - разработка программных продуктов для автоматизации учета затрат,

анализа деятельности сектора  здравоохранения,  мониторинга  достижения

ЦРТ.

     б. Повышение кадрового потенциала:

     - внедрение  новых квалификационных характеристик для управленчес-

кого персонала, отбор кадров на конкурсной основе;

     - совершенствование  системы подготовки и переподготовки управлен-

ческих кадров в соответствии с потребностями и приоритетами здравоохра-

нения;

     - внедрение системы мотиваций для профессионального роста  и  зак-

репления работников здравоохранения (карьерный рост, ротация, повышение

заработной платы, механизмы социальной защиты);

     - внедрение  эффективных  механизмов  распространения  нормативных

правовых актов, клинических протоколов, аналитической и другой информа-

ции.

     5.2. Обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения

     Повышение финансовой устойчивости системы здравоохранения планиру-

ется осуществить с использованием политических и  финансово-экономичес-

ких инструментов,  реализация которых обеспечит устойчивость функциони-

рования здравоохранения и выполнению стратегий реформирования, заплани-

рованных в Программе "Манас таалими".

     Политические инструменты:

     - при  внедрении  проектов и программ принятие Правительством Кыр-

гызской Республики обязательств по (а) обязательному полному исполнению

объемов  финансирования сектора здравоохранения в рамках среднесрочного

прогноза бюджета,  формируемого на программой основе  с  использованием

минимальных  стандартов бюджетного финансирования и поправкой на инфля-

цию;  (б) увеличению трансфертов из республиканского бюджета на ОМС де-

тей, пенсионеров, студентов, безработных и др. социально уязвимых кате-

горий в соответствии с Законом  Кыргызской  Республики  "О  медицинском

страховании граждан в Кыргызской Республике";  (в) равномерному поступ-

лению финансовых средств на здравоохранение в течение года;

     - адекватное обеспечение финансовыми ресурсами льгот,  гарантируе-

мых гражданам в рамках ПГГ,  принимаемой ежегодно  Правительством  Кыр-

гызской Республики,  недопущение принятия обязательств, не обеспеченных

финансовыми ресурсами;

     - безусловное  перечисление в полном объеме Социальным фондом Кыр-

гызской Республики взносов на ОМС,  собираемых за работающих граждан, и

погашение задолженности прошлых лет;

     - введение аккумулирования средств  здравоохранения  на  республи-

канском  уровне с 2006 года для обеспечения справедливого распределения

ресурсов по регионам;

     - проведение широкомасштабной разъяснительной работы в СМИ, на ра-

бочих совещаниях о ходе реформы,  проблемных  вопросах  здравоохранения

для усиления понимания и поддержки приоритетности сектора здравоохране-

ния со стороны Правительства Кыргызской  Республики  и  Жогорку  Кенеша

Кыргызской  Республики  при формировании и утверждении государственного

бюджета;

     - поддержка организаций здравоохранения на местном уровне органами

государственного управления и местного  самоуправления  с  обеспечением

дополнительного  финансирования здравоохранения на капитальные инвести-

ции и социальные программы;

     - широкое освещение в СМИ процессов формирования и исполнения бюд-

жета здравоохранения с участием представителей НПО и общественных орга-

низаций.

     Финансово-экономические инструменты:

     - выравнивание  финансирования  регионов  с учетом половозрастного

состава населения,  коэффициентов высокогорья и отдаленности  от  адми-

нистративных центров;

     - переход к бесстатейному финансированию организаций здравоохране-

ния (поставщиков) в рамках консолидированного бюджета;

     - введение единых правил оплаты медицинских услуг и стратегических

закупок на основе анализа структуры,  объемов и услуг здравоохранения с

учетом потребности населения;

     - для  организаций  здравоохранения,  расположенных в отдаленных и

труднодоступных регионах и не подлежащих закрытию введение индивидуаль-

ных  программ оптимизации и финансовой поддержки с привлечением средств

местных бюджетов;

     - совершенствование  подотчетности  всех субъектов здравоохранения

по использованию ресурсов;

     - повсеместное  введение на первичном и вторичном уровнях стандар-

тов лечения (клинических протоколов).

     5.3. Интеграция предоставляемых услуг здравоохранения

          для повышения их эффективности, качества и достижения ЦРТ

     Одной из  задач дальнейшего реформирования системы здравоохранения

является формирование комплексной интегрированной системы  предоставле-

ния услуг здравоохранения,  отвечающей потребностям населения и общест-

ва,  обеспечивающей эффективное использование ресурсов на основе совре-

менных методов управления.

     Система предоставления услуг основана на индивидуальных  медицинс-

ких услугах и услугах здравоохранения, предоставляемых всему населению.

Промежуточное положение занимают услуги, предоставляемые в рамках прио-

ритетных (вертикальных) программ (Рис.  40). В первой фазе реформ начат

процесс интеграции услуг здравоохранения, предоставляемых в рамках при-

оритетных (вертикальных) программ в первичное здравоохранение.

     Реформа финансирования здравоохранения не предполагает  параллель-

ного  финансирования  приоритетных  (вертикальных) программ,  в связи с

чем,  в значительной степени усиливается нагрузка на первичный  уровень

здравоохранения. Регулирование доступа на более высокие уровни оказания

медицинской помощи повышает их роль в предоставлении медицинских  услуг

более высокого качества, соответствующего ожиданиям населения.

     Рис. 40. Система предоставления услуг здравоохранения

     А. Интеграция системы предоставления услуг здравоохранения

     1. Интеграция приоритетных программ с общественным

        здравоохранением и организациями здравоохранения,

        предоставляющими индивидуальные медицинские услуги

     Интеграция приоритетных (вертикальных) программ предусматривает:

     - усиление роли общественного здравоохранения в  укреплении  физи-

ческого  и психического здоровья населения на основе контроля заболева-

ний и ориентации на приоритеты здравоохранения.  Для этого предусматри-

ваются механизмы активного вовлечения населения,  НПО, общественных ор-

ганизаций и общин в систему контроля над детерминантами здоровья,  фор-

мирование  здорового  образа жизни и культуры здоровья путем реализации

партнерских программ,  внедрения различных моделей работы с населением,

активного привлечения СМИ;

     - расширение функций первичного звена  (ФАП/ГСВ)  по  профилактике

заболеваний,  укреплению  здоровья населения на основе расширенных зна-

ний.  Планируется улучшение материально-технической  базы  ФАП  и  ГСВ,

обеспечение  их стандартным и специфическим оборудованием,  оснащением,

медикаментами, необходимыми для осуществления профилактических меропри-

ятий.  Для  проведения  эффективных вмешательств,  планируемых в рамках

приоритетных программ,  предусматривается обучение и повышение квалифи-

кации медицинского персонала (ФАП/ГСВ), а также включение соответствую-

щих модулей в программы последипломной подготовки и непрерывного  обра-

зования;

     - проведение институциональных и функциональных изменений для  по-

вышения  эффективности и качества предоставляемых услуг,  которые будут

проводиться на основе функционального анализа, обсуждения с медицинской

общественностью с учетом приоритетов здравоохранения и потребностей на-

селения.

     При этом планируется:

     - интеграция онкологической службы и службы планирования  семьи  в

Центры семейной медицины, передача службы социального патронажа в орга-

ны МСУ;

     - внедрение  практического подхода к легочному здоровью и контролю

туберкулеза в рамках стратегии PAL/ВОЗ с постепенной интеграцией проти-

вотуберкулезной  и  пульмонологической  служб и полной их интеграцией с

первичным здравоохранением;

     - интеграция службы ВИЧ/СПИД со службой укрепления здоровья на ос-

нове контроля заболеваемости и тесного взаимодействия с наркологической

и дермато-венерологической службами;

     - приближение психиатрической и наркологической помощи к населению

и  дальнейшая  их  интеграция  в общую сеть здравоохранения с открытием

кризисных коек, малоформатных отделений в стационарах общего профиля.

     2. Координация с ведомственными организациями здравоохранения

        и частным сектором

     Для повышения качества медицинских услуг,  предоставляемых ведомс-

твенными организациями здравоохранения и поставщиками с частной  формой

собственности, повышения достоверности статистической информации и дос-

тижения ЦРТ необходима координация деятельности по приоритетным направ-

лениям здравоохранения. В связи с этим планируется:

     - содействие в организации ассоциации  частных  поставщиков  меди-

цинских услуг;

     - разработка форм статистической отчетности для частных  поставщи-

ков;

     - вовлечение частных поставщиков медицинских услуг в  предоставле-

ние услуг по ПГГ, программам ОМС;

     - аккредитация ведомственных организаций здравоохранения и постав-

щиков медицинских услуг с частной формой собственности;

     - введение лицензирования ведомственных и муниципальных  организа-

ций здравоохранения;

     - расширение рынка частных услуг в здравоохранении путем  внесения

изменений  в  налоговое  законодательство (снятие НДС с медицинских ус-

луг);

     - проведение  совещаний,  круглых  столов для выработки плана сов-

местных действий по приоритетным направлениям здравоохранения.

     3. Улучшение преемственности между различными уровнями

        предоставления услуг здравоохранения

     Для улучшения преемственности между различными уровнями предостав-

ления услуг здравоохранения планируются:

     - разработка  регуляторных  механизмов доступа на различные уровни

оказания медико-санитарной помощи (система направлений и  перенаправле-

ний);

     - внедрение механизмов преемственности и обратной связи между раз-

личными  уровнями оказания медицинской помощи на основе совершенствова-

ния информационно-коммуникационных технологий;

     - улучшение  взаимодействия  организаций здравоохранения на основе

разграничения функций и усовершенствования договорных отношений.

     Б. Достижение ЦРТ в области охраны здоровья

     Для существенного улучшения состояния здоровья населения и  дости-

жения  ЦРТ,  являющихся  основными индикаторами человеческого развития,

планируются:

     - увеличение и перераспределение государственных расходов в секто-

ре здравоохранения на мероприятия, направленные на достижение ЦРТ, осо-

бенно среди социально уязвимых групп населения, имеющих наихудшие пока-

затели здоровья;

     - усиление  роли  общественного  здравоохранения  с ориентацией на

потребности населения,  профилактическое направление и усиление  работы

на популяционном уровне по снижению факторов риска,  влияющих на дости-

жение ЦРТ,  с особым акцентом на социально незащищенные и уязвимые слои

населения;

     - повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здраво-

охранения  с  рациональным  обновлением материально-технической базы на

основе географического равноправия,  приоритетности и определения  пот-

ребности;

     - повышение квалификации медицинских работников на основе обучения

программам, основанным на внедрении эффективных медицинских услуг, име-

ющих доказательную основу;

     - повышение  координирующей  роли организаций здравоохранения тре-

тичного уровня по соответствующим направлениям;

     - привлечение и координация донорской помощи для достижения ЦРТ;

     - вовлечение общественности,  частных медицинских организаций, ор-

ганов государственного управления и МСУ в достижение ЦРТ;

     - усиление межсекторального сотрудничества по достижению ЦРТ;

     - повышение  эффективности  мониторинга программ,  направленных на

достижение ЦРТ.

     ЦРТ 4: Сокращение детской смертности

     Задача 5:  к 2015 году сократить на две трети смертность среди де-

тей первых 5 лет жизни.

     В Кыргызской Республике с 2004 года начато введение критериев  жи-

ворождения ВОЗ,  в результате в течение 2-3 лет предполагается рост по-

казателя младенческой и,  соответственно,  детской смертности,  как  за

счет  введения новых критериев живорождения,  так и за счет мероприятий

по улучшению регистрации фактов рождения и смерти.

     Учитывая, что в структуре причин младенческой смертности в городс-

кой местности преобладают перинатальные причины, а в сельской - болезни

органов дыхания и инфекционные болезни,  и, кроме того, отмечается уве-

личение младенческой смертности от врожденных аномалий, Программой "Ма-

нас таалими" планируется проведение мероприятий,  направленных на повы-

шение потенциала родовспомогательных учреждений,  улучшение доступности

и  расширение спектра медицинских услуг для беременных женщин и детей в

возрасте до 5 лет, предоставляемых по ПГГ, в связи с чем планируются:

     - расширение спектра медицинских услуг,  предоставляемых по ПГГ, и

освобождение от сооплаты детей в возрасте первых 5 лет жизни при  лече-

нии на амбулаторном уровне и в стационарах;

     - внедрение эффективных медицинских вмешательств  детям  первых  5

лет жизни:  расширение видов иммунопрофилактики, саплементация беремен-

ных женщин и детей микронутриентами - препаратами железа,  витамином А,

фолиевой кислотой (женщин со сроком беременности до 12 недель), а также

распространение на всей территории республики программ "Интегрированное

ведение болезней детского возраста",  "Грудное вскармливание", "Уход за

ребенком",  программ по детскому питанию, апробированных в пилотных ре-

гионах, и др.;

     - повышение квалификации  медицинских  работников,  участвующих  в

принятии  родов  и  оказании  медицинской  помощи новорожденным на всех

уровнях родовспоможения;

     - совершенствование  механизмов,  обеспечивающих  достоверность  и

оперативность регистрации рождения,  состояния здоровья и смерти  детей

первых  5  лет  жизни.  Переход  от мер наказания за высокие показатели

детской смертности к оказанию целенаправленной (по причинам смертности)

методической, практической и финансовой помощи в снижении данного пока-

зателя;

     - развитие информационно-аналитической системы, позволяющей прово-

дить мониторинг и анализ причин детской смертности и эффективности про-

водимых мероприятий;

     - вовлечение семьи и общества в проблемы охраны  здоровья  ребенка

на основе поддержки инициатив и повышения информированности.

     ЦРТ 5: Улучшение охраны материнства

     Задача 6:  к  2015  году снизить на три четверти коэффициент мате-

ринской смертности.

     Для снижения коэффициента материнской смертности планируется внед-

рение медикаментозных и немедикаментозных  вмешательств,  эффективность

которых  доказана  мировой практикой,  расширение спектра антенатальных

услуг на первичном уровне, повышение квалификации медицинского персона-

ла родовспомогательных учреждений, распространение эффективных программ

на всей территории республики.  К наиболее эффективным мероприятиям от-

носятся:

     - повышение мотивации беременных женщин в получении полного  комп-

лекса антенатальных услуг (ранняя постановка на учет по поводу беремен-

ности, своевременное обеспечение медицинскими услугами в соответствии с

клиническими протоколами);

     - включение в спектр антенатальных медицинских услуг, предоставля-

емых женщинам по ПГГ,  обязательное прохождение УЗИ для выявления врож-

денных пороков органов и систем плода,  регулярное измерение артериаль-

ного давления,  роста,  веса, скрининг мочи на бактериурию, белок, йод,

скрининг на анемию;  саплементация фолиевой кислотой (женщин со  сроком

беременности до 12 недель);

     - оптимизация комплекса (а) интранатальных услуг (роды с  участием

обученного медработника,  охрана плода,  раннее выявление,  клиническое

ведение и перенаправление при осложнениях, антибиотикотерапия при преж-

девременном излитии вод,  антенатальное применение стероидов для профи-

лактики преждевременных родов,  реанимация новорожденного), (б) постна-

тального ухода (патронаж,  поддержка грудного вскармливания, рациональ-

ный прикорм,  тепловой гигиенический режим,  реанимация  новорожденных,

антибиотики  при  инфекциях,  противостолбнячная сыворотка при домашних

родах,  ранняя диагностика болезней и правильный уход за ребенком, сво-

евременная и качественная иммунопрофилактика в рамках Национального ка-

лендаря прививок и саплементация новорожденных и родильниц в срок до  8

недель после родов витамином А);

     - повышение квалификации медицинских работников  первичного  звена

по вопросам планирования семьи, ведению беременных, своевременному рас-

познаванию осложнений и перенаправлению,  вторичного звена - по ведению

родов и оказанию неотложной помощи на основе принципов, имеющих доказа-

тельную основу,  третичного - по оказанию методологической,  консульта-

тивной помощи;

     - повышение информированности населения по  вопросам  планирования

семьи, репродуктивного выбора и безопасного материнства.

     ЦРТ 6. Борьба с ВИЧ/СПИД, малярией и другими заболеваниями

     Задача 7:  к 2015 году остановить распространение ВИЧ/СПИД и поло-

жить начало к сокращению заболеваемости.

     Учитывая, что  в республике в последние годы наряду с инъекционным

путем передачи ВИЧ-инфекции участились случаи заражения половым  путем,

планируется проведение целенаправленных мероприятий по повышению инфор-

мированности населения и целевых групп о мерах  профилактики,  а  также

внедрения программ по ограничению распространения ВИЧ/СПИД инъекционным

и половым путем среди групп повышенного риска.  В связи с этим планиру-

ется проведение межсекторальных мероприятий по:

     - обеспечению безопасности медицинских процедур;

     - ограничению распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных пот-

ребителей наркотиков, в т.ч. в учреждениях пенитенциарной системы (рас-

ширение пунктов по обмену шприцев для наркоманов,  бесплатное распрост-

ранение презервативов в группах наркоманов,  расширение программ по за-

местительной терапии метадоном);

     - обеспечению медицинской помощи при ИППП,  в т.ч.  в  учреждениях

пенитенциарной системы;

     - дальнейшей реализации информационно-образовательных программ  по

профилактике  ВИЧ/СПИД/ИППП  и  наркомании на основе многосекторального

подхода;

     - обеспечению медицинской и социальной поддержки людей,  живущих с

ВИЧ/СПИД и людей, пострадавших от ВИЧ/СПИД;

     - эффективной координации международных проектов и программ, рабо-

тающих по профилактике ВИЧ/СПИД.

     Задача 8: Остановить распространение малярии и других инфекционных

заболеваний.

     Задача 8а.  К  2015  году остановить распространение туберкулеза и

положить начало тенденции к сокращению заболеваемости.

     Планируется дальнейшее внедрение стратегий DOTS и PAL на всей тер-

ритории Кыргызской Республики и синэргизм этих программ будет  способс-

твовать достижению ЦРТ по сокращению заболеваемости туберкулезом:

     - улучшение выявляемости больных туберкулезом на основе  внедрения

стратегии практического подхода к легочному здоровью (PAL) на всей тер-

ритории республики с дальнейшей интеграцией противотуберкулезной службы

в  общую  лечебную сеть,  обучение медицинского персонала (диагностика,

лечение и профилактика респираторных заболеваний и туберкулеза),  улуч-

шение  оснащения базисным оборудованием организации здравоохранения для

адекватного ведения респираторных заболеваний,  разработка системы нап-

равления  пациентов с респираторными заболеваниями и туберкулезом (кри-

терии направления,  перенаправления и обратной связи различных  уровней

здравоохранения);

     - внедрение стратегии DOTS в пенитенциарной системе, улучшение ма-

териально-технической базы пенитенциарных учреждений,  разработка меха-

низмов реабилитации больных туберкулезом до освобождения из мест заклю-

чения и улучшение взаимодействия с гражданской сетью здравоохранения;

     - поэтапное внедрение стратегии DOTS+ для мультирезистентных  форм

туберкулеза;

     - обеспечение противотуберкулезными препаратами  всех  нуждающихся

больных туберкулезом, включая его внелегочные формы;

     - проведение профилактических мероприятий и разъяснительной работы

с населением, направленных на повышение обращаемости больных с респира-

торными заболеваниями за медицинской помощью;

     - создание иммунной прослойки среди детского населения;

     - мониторинг и координация  всех  служб  здравоохранения,  включая

вневедомственные службы по вопросам туберкулеза.

     Задача 8б. К 2015 году остановить распространение бруцеллеза и по-

ложить начало тенденции к сокращению заболеваемости.

     Изменение структуры сельского хозяйства с организацией мелких  жи-

вотноводческих ферм и слабой работой ветеринарной службы привели к рез-

кому росту заболеваемости бруцеллезом.  При этом  наибольшую  опасность

представляет привлечение на работу лиц молодого возраста в период окота

скота,  без соблюдения условий безопасности. В результате предпринимае-

мых мер в 2004 году наметилось некоторое снижение показателя заболевае-

мости бруцеллезом,  однако этот показатель остается еще очень  высоким,

что требует проведения эффективных межсекторальных мероприятий,  усиле-

ния разъяснительной работы с населением, в связи с чем планируются:

     - усиление  межсекторального  взаимодействия с Министерством сель-

ского,  водного хозяйства и перерабатывающей промышленности  Кыргызской

Республики  по  вопросам сплошной вакцинации поголовья мелкого рогатого

скота вакцинами,  эффективность которых  подтверждена  соответствующими

доказательными методами;

     - повышение ответственности владельцев скота за своевременную вак-

цинацию животных;

     - усиление информационно-разъяснительной работы  с  населением  по

профилактике бруцеллеза;

     - внедрение эффективных методов лечения  на  основе  доказательной

медицины.

     Задача 8в.  К 2015 году снизить смертность от  сердечно-сосудистых

заболеваний  до  уровня  Европейского региона (для стран Европейского и

Центрально-Азиатского регионов).

     Рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в мо-

лодом трудоспособном возрасте,  преждевременная потеря трудоспособности

наносят значительный экономический ущерб,  как семьям,  так и экономике

страны.  Проведение активной профилактической работы  на  популяционном

уровне,  внедрение современных эффективных технологий профилактики, ди-

агностики,  лечения и реабилитации больных с наиболее распространенными

и  социально-значимыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы позво-

лят снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц мо-

лодого и трудоспособного возраста,  улучшить качество жизни больных це-

реброваскулярными заболеваниями и минимизировать их развитие. В связи с

этим планируются:

     - проведение активной профилактической работы с  населением,  нап-

равленной на формирование здорового образа жизни,  профилактику сердеч-

но-сосудистых заболеваний и снижение факторов риска их развития (мероп-

риятия  по раннему выявлению ССЗ и факторов риска их развития на основе

скрининга населения;  определение и внедрение тактики лечебных и профи-

лактических вмешательств в зависимости от градации семьи: здоровые, от-

носительно здоровые,  с наличием факторов риска,  с выявленными сердеч-

но-сосудистыми заболеваниями и факторами риска,  с осложненным течением

заболевания,  разработка и внедрение обучающих программ для населения о

мерах  профилактики  сердечно-сосудистых  заболеваний,  направленных на

уменьшение факторов риска);

     - издание массовым тиражом популярных брошюр для населения о мерах

борьбы и профилактики ССЗ;

     - оказание  содействия  в  создании на местах амбулаторных "Клубов

артериальной  гипертонии",  "Коронарно-липидных  клубов"  для  обучения

больных и членов их семей;

     - разработка и внедрение современных эффективных технологий профи-

лактики,  диагностики,  лечения и реабилитации больных с наиболее расп-

ространенными и социально-значимыми  заболеваниями  сердечно-сосудистой

системы;

     - совершенствование подготовки медицинских кадров,  прежде  всего,

первичного  здравоохранения,  в  области кардиологии и профилактики ССЗ

(разработка и внедрение адресных непрерывных обучающих программ по пер-

вичной и вторичной профилактике социально-значимых ССЗ,  внедрение дис-

тантного метода обучения медицинских работников);

     - укрепление  материально-технической базы,  оснащение современным

медицинским и лабораторным оборудованием медицинских учреждений кардио-

логического профиля.

     5.4. Продвижение политики здравоохранения

     Защита интересов общества может быть обеспечена путем вовлечения в

решение вопросов,  касающихся охраны и укрепления  здоровья  политиков,

государственных органов управления, местных органов самоуправления, НПО

и общинных организаций.

     Для продвижения политики здравоохранения на высшем государственном

и межсекторальном уровнях требуется постоянное информирование заинтере-

сованных сторон об изменениях в секторе здравоохранения,  вовлечение их

в решение проблемных  вопросов,  поддержка  на  высшем  государственном

уровне. Это поможет также улучшению понимания и поддержке процессов ре-

формирования,  как со стороны Правительства Кыргызской Республики и Жо-

горку Кенеша Кыргызской Республики,  работников здравоохранения,  так и

со стороны населения.

     В связи с этим планируется:

     - проведение регулярных "круглых столов" (совещаний) со специалис-

тами здравоохранения по обсуждению актуальных вопросов здравоохранения;

процесса внедрения реформ в секторе, внесения при необходимости коррек-

тировок  в процесс реформирования с участием политиков,  представителей

Правительства Кыргызской Республики,  местных государственных админист-

раций и органов местного самоуправления, НПО и общественности;

     - проведение регулярных общественных слушаний о ходе реформы здра-

воохранения с широким участием,  как представителей всех ветвей власти,

так и представителей гражданского общества;

     - публикация  и обсуждение итоговых отчетов о деятельности сектора

здравоохранения с включением ключевых индикаторов,  позволяющих оценить

эффективность деятельности самого сектора здравоохранения, хода внедре-

ния реформ, вмешательств, ориентированных на достижение ЦРТ;

     - улучшение деятельности пресс-центра Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики и регулярное освещение в СМИ процесса  реформиро-

вания здравоохранения, публикация материалов о правах пациентов, досту-

па услуг здравоохранения в рамках ПГГ,  вопросах,  касающихся изменения

стереотипов, формировании здорового образа жизни, культуры здоровья;

     - повышение эффективности работы наблюдательных и  координационных

советов, комиссий в области здравоохранения.

     5.5. Обеспечение прозрачности процесса закупок в секторе

          здравоохранения

     В условиях  недостаточности  финансовых  средств  для  адекватного

функционирования сектора здравоохранения важную роль играют сбалансиро-

ванность государственных обязательств и их  финансовое  обеспечение,  а

также  эффективное управление системой закупок,  как медицинских услуг,

так и товаров и услуг,  обеспечивающих устойчивое функционирование сек-

тора здравоохранения.

     Реализация проектов по реформированию здравоохранения  ранее  осу-

ществлялась  через  отделы реализации проектов соответствующих междуна-

родных институтов.  Поскольку дальнейшее реформирование здравоохранения

планируется  проводить  на  основе широкосекторального подхода (SWAp) и

четкого разграничения политических и регуляторных  функций  от  функций

предоставления услуг, закупки будут производиться через соответствующие

структуры Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с усилени-

ем  потенциала Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в об-

ласти финансового менеджмента и закупок.

     Прозрачность процесса закупок будет обеспечена на основе гласности

и совершенствования механизмов тендерных процедур, справедливого и рав-

ноправного участия всех поставщиков товаров и услуг для сектора здраво-

охранения в конкурсных торгах,  возможности общественного  контроля  за

процедурами  торгов,  внедрения  механизмов корпоративного управления и

совершенствования процессов распределения как  на  центральном  уровне,

так и на уровне поставщиков услуг здравоохранения.

     В связи с этим планируется:

     - совершенствование  системы  закупок  услуг здравоохранения путем

введения единых правил оплаты медицинских услуг и перехода на стратеги-

ческие закупки,  предполагающие анализ структуры, объемов и видов услуг

с учетом потребностей населения;

     - совершенствование  системы  закупок  товаров и услуг для сектора

здравоохранения на основании рекомендаций фидуциарного анализа,  прове-

денного Всемирным банком;

     - изменение процедуры закупок путем операционного разделения  про-

цесса закупок и обеспечения объективности на этапе оценки тендерных за-

явок через введение кодирования поставщиков товаров и услуг;

     - приведение  системы финансового менеджмента Министерства здраво-

охранения Кыргызской Республики в соответствие с  международными  стан-

дартами,  усиление потенциала финансово-экономических работников минис-

терства, обучение инструментам финансового менеджмента, совершенствова-

ние  системы учета,  отчетности и аудита,  развитие функций финансового

прогнозирования и анализа, фандрейзинга.

                   6. Ключевые факторы успеха/риски

     Существуют объективные и субъективные факторы,  влияющие на успеш-

ность осуществления дальнейшей реформы сектора здравоохранения. Для ми-

нимизации рисков и обеспечения возможности успешной реализации  страте-

гий  в  рамках Программы "Манас таалими" необходимо предпринять опреде-

ленные действия и мероприятия, отраженные в таблице 4.

                                                              Таблица 4

                     Ключевые факторы успеха/риски

-----------------------------------------------------------------------

|Ключевые факторы успеха/риски|Что нужно сделать, чтобы минимизировать|

|                             |   риск/приумножить и закрепить успех  |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Стабильная политическая      |Политический диалог, проведение круглых|

|обстановка, политическая     |столов, общественные слушания, широкое |

|поддержка на высшем          |освещение в СМИ стратегии и хода       |

|государственном уровне и со  |реформы здравоохранения, ежегодные     |

|стороны Жогорку Кенеша КР,   |саммиты с участием доноров             |

|благоприятное правовое поле  |                                       |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Адекватное и устойчивое      |Среднесрочный прогноз бюджета (СПБ),   |

|государственное              |отражающий приоритеты государственной  |

|финансирование сектора       |финансовой политики.                   |

|здравоохранения как          |Формирование годового бюджета с учетом |

|приоритетной отрасли,        |приоритетности финансирования          |

|способствующей сокращению    |здравоохранения.                       |

|бедности и устойчивому       |Улучшение исполнения бюджета (по объему|

|экономическому росту         |и своевременность)                     |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Эффективная работа           |Рационализация и оптимизация структуры |

|Министерства здравоохранения |Министерства здравоохранения Кыргызской|

|Кыргызской Республики,       |Республики для надлежащего выполнения  |

|направленная на формирование |ключевых функций.                      |

|политики в области охраны и  |Повышение потенциала Министерства      |

|укреплении здоровья, принятие|здравоохранения Кыргызской Республики. |

|решений, основанных на       |Улучшение системы мотивации            |

|доказательствах              |                                       |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Готовность других министерств|Развитие устойчивых связей с другими   |

|и ведомств, местных          |министерствами и ведомствами, МСУ, МГА |

|государственных администраций|на политическом и исполнительском      |

|и органов МСУ сотрудничать с |уровнях.                               |

|Министерством здравоохранения|Обмен информацией.                     |

|Кыргызской Республики в      |Взаимовыгодное сотрудничество          |

|поддержке реформы            |                                       |

|здравоохранения              |                                       |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Понимание и поддержка        |Широкая информационная кампания с      |

|населением, НПО и общинами   |использованием различных методов.      |

|реформ здравоохранения,      |Внедрение и разработка различных       |

|повышение заинтересованности |моделей вовлечения местных сообществ и |

|населения в укреплении и     |населения                              |

|сохранении своего здоровья   |                                       |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Поддержка и помощь           |Вовлечение донорских организаций во все|

|международных донорских      |этапы разработки, внедрения и          |

|организаций                  |мониторинга реформы здравоохранения.   |

|                             |Улучшение координации деятельности     |

|                             |доноров и донорской помощи             |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Сохранение и дальнейшее      |Вовлечение медицинских работников в    |

|развитие потенциала сектора  |процесс формирования стратегии реформы.|

|здравоохранения,             |Обучение медицинских работников.       |

|приверженность медицинских   |Повышение статуса медицинских          |

|работников целям реформы     |работников.                            |

|здравоохранения и готовность |Существенное повышение заработной платы|

|к выполнению новой роли      |работников здравоохранения             |

|в здравоохранении            |                                       |

|-----------------------------|---------------------------------------|

|Сохранение государственной   |Определение списка объектов            |

|собственности на объекты     |здравоохранения, не подлежащих         |

|общественного здравоохранения|приватизации, и закрепление его        |

|(с концентрацией             |в законодательном порядке              |

|лабораторного,               |                                       |

|диагностического             |                                       |

|оборудования, проводимой в   |                                       |

|рамках рационализации системы|                                       |

|предоставления индивидуальных|                                       |

|и общественных услуг         |                                       |

|здравоохранения для повышения|                                       |

|потенциала и более           |                                       |

|эффективной работы возникает |                                       |

|риск возможной приватизации  |                                       |

|этих объектов                |                                       |

|здравоохранения)             |                                       |

-----------------------------------------------------------------------

                        7. Мониторинг и оценка

     В данном разделе описываются основные принципы мониторинга и оцен-

ки реализации Национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской

Республики "Манас таалими" на 2006-2010 годы, ориентированные на анализ

и оценку влияния конкретных мероприятий для оперативного принятия реше-

ний по повышению эффективности реализации стратегий.

     7.1. Структура мониторинга

     Концептуально структура мониторинга основана на сборе  индикаторов

процесса и индикаторов результатов,  позволяющих в динамике наблюдать и

оценить ход реализации четырех задач Программы "Манас таалими"  (раздел

3.2), которые в совокупности позволят достичь основной цели - улучшения

состояния здоровья населения.

     Мониторинг (Рис.  41) будет основан на индикаторах, отражающих (а)

прогресс реализации стратегий,  отраженных в Плане реформирования (раз-

дел  4)  и позволяющих проанализировать процесс реализации стратегий на

начальном этапе,  этапе внедрения и полученные в процессе внедрения ре-

зультаты  на  основе индикаторов процесса;  (б) достижение целей Нацио-

нальной программы "Манас таалими" (раздел 3.2)  на  основе  индикаторов

влияния/следствия. Индикаторы будут отражать следующие изменения:

     - состояние здоровья населения;

     - справедливость и доступность услуг здравоохранения;

     - защита населения от финансового бремени;

     - эффективность системы предоставления услуг здравоохранения;

     - качество услуг здравоохранения;

     - отзывчивость/прозрачность системы здравоохранения.

     Рис. 41. Структура мониторинга

     Отдельно будут выделены наиболее важные глобальные индикаторы, от-

носящиеся как к индикаторам процесса, так и индикаторам следствия/влия-

ния, позволяющие политикам оценить в целом ситуацию в здравоохранении и

принять необходимые решения - панель управления.

     7.2. Панель управления

     А. Основные показатели состояния здоровья и ЦРТ.

     Все индикаторы будут отражать средние показатели по республике,  в

разрезе регионов на основе тендерного разделения,  а также проживания в

условиях города и села:

     - ожидаемая средняя продолжительность жизни;

     - естественный прирост населения;

     - коэффициент смертности детей до 5 лет;

     - коэффициент младенческой смертности;

     - коэффициент материнской смертности;

     - коэффициенты заболеваемости и смертности от туберкулеза;

     - количество вновь выявленных случаев ВИЧ/СПИДа;

     - коэффициенты смертности  от  сердечно-сосудистых  заболеваний  в

возрастных группах от 30 до 39 лет и от 40 до 59 лет.

     Б. Доступность и справедливость услуг здравоохранения:

     - процент населения,  не обратившегося за необходимой  медицинской

помощью из-за отсутствия средств или отдаленности от медицинских учреж-

дений;

     - количество посещений к врачам ГСВ на одного жителя;

     - процент ГСВ,  расположенных в сельской местности, в которых один

врач обслуживает более 2000 населения;

     - уровень госпитализации на 1000 населения;

     - количество сел,  в которых имеется ГСВ, но нет аптечных пунктов,

работающих по Дополнительной программе ОМС;

     - количество обслуженных вызовов скорой медицинской помощи на 1000

населения.

     В. Защита населения от финансового бремени:

     - расходы населения на здравоохранение в наиболее бедных квантилях

как доля общих расходов домохозяйств;

     - у сооплаты от средней заработной платы;

     - отклонение  распределения  расходов на здравоохранение в расчете

на одного застрахованного жителя по регионам от среднего по республике.

     Г. Эффективность системы предоставления услуг здравоохранения:

     - доля прямых расходов на пациента (медикаменты,  питание) в общих

расходах стационаров;

     - доля расходов на  первичное  здравоохранение  в  общих  расходах

здравоохранения.

     Д. Качество услуг здравоохранения:

     - доля родивших женщин,  получивших полный пакет антенатальных ус-

луг;

     - процент женщин, поступивших на роды с анемией;

     - уровень иммунизации (дифтерия,  коклюш,  столбняк, корь, гепатит

В,  полиомиелит,  коревая краснуха, эпидемиологический паротит) у детей

первого года жизни.

     E. Отзывчивость/прозрачность системы здравоохранения:

     - уровень неофициальных расходов пациентов на лечение в  стациона-

рах;

     - уровень информированности населения о своих правах при ч"  полу-

чении медицинских услуг по Программе государственных гарантий;

     - удовлетворенность пациентов качеством лечения.

     Ж. Финансирование здравоохранения. Индикаторы будут отражать дина-

мику государственных расходов на здравоохранение:

     - доля государственных расходов на здравоохранение в структуре го-

сударственных расходов;

     - исполнение бюджета здравоохранения по источникам финансирования.

     Перечень индикаторов,  включенный в панель управления,  может быть

дополнен или изменен в ходе реализации Программы "Манас таалими".

     7.3. Сбор данных для мониторинга и оценки

     За основу  будут  взяты  индикаторы,  разработанные  Министерством

здравоохранения Кыргызской Республики совместно с ПАПЗ в ходе  реализа-

ции проекта "Реформирование здравоохранения-2",  финансируемого Всемир-

ным банком.

     Индикаторы будут основываться на медико-статистических данных, со-

бираемых РМИЦ.  Индикаторы по финансированию здравоохранения будут фор-

мироваться на основе баз данных и финансовой отчетности Фонда ОМС,  Ми-

нистерства здравоохранения  Кыргызской  Республики,  включая  данные  о

внешней финансовой помощи.

     7.4. Оценка

     Анализ и  оценка  индикаторов  будут  проводиться Центром развития

здравоохранения,  в котором будет  институционализирована  деятельность

ПАПЗ. Обобщенные данные будут представляться по итогам предыдущего года

в Министерство  здравоохранения  Кыргызской  Республики,  Правительство

Кыргызской  Республики  и Жогорку Кенеш Кыргызской Республики,  а также

донорам ко времени проведения саммитов по здравоохранению.

     Для оценки влияния реформ на население потребуется проведение исс-

ледований,  большая часть которых может быть включена отдельным модулем

по  здравоохранению при обследовании домохозяйств,  проводимых НСК один

раз в два года.

     Дополнительные исследования для оценки реализации Программы "Манас

таалими" могут проводиться в  процессе  реформы  здравоохранения,  темы

исследований будут определяться на саммитах по здравоохранению.

     Примечание:

     (1) За исключением Чуйской области,  где произошла интеграция ПМСП

и службы укрепления здоровья на областном уровне.

Язык:
Тип данных:
Свойства документа: